What is the appropriate intravenous fluid replacement for a 60kg male patient with significant fluid loss due to diarrhea (1000ml/day) and vomiting (500ml/day), hyponatremia (sodium level of 130), and normal renal function (eGFR: 90), who is unable to take oral rehydration solutions?

Chỉ định dịch truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân mất nước nhẹ do tiêu chảy và nôn

Đánh giá tình trạng và chỉ định dịch truyền

Bệnh nhân này cần truyền dịch đẳng trương tĩnh mạch (normal saline hoặc Ringer lactate) vì không thể uống được oresol, mặc dù mất nước nhẹ. 1, 2

Lý do chỉ định dịch truyền tĩnh mạch:

• Không dung nạp đường uống là chỉ định rõ ràng để chuyển sang truyền tĩnh mạch ngay cả khi mất nước mức độ nhẹ-trung bình 1, 2
• Mặc dù oresol đường uống là lựa chọn hàng đầu cho mất nước nhẹ-trung bình, nhưng khi bệnh nhân không thể uống được thì phải dùng đường tĩnh mạch 1
• Na huyết thanh 130 mEq/L cho thấy hạ natri máu nhẹ kèm theo mất thể tích (hypovolemic hyponatremia) do tiêu chảy và nôn 3, 4

Phác đồ dịch truyền cụ thể

Loại dịch truyền:

• Dịch đẳng trương: Normal saline 0.9% hoặc Ringer lactate 1
• Đây là lựa chọn chuẩn cho hạ natri máu giảm thể tích (hypovolemic hyponatremia) 3, 4
• Không dùng dịch glucose 5% đơn thuần vì sẽ làm tăng toan máu và không điều chỉnh được điện giải 5

Tính toán lượng dịch:

Giai đoạn bù dịch thiếu hụt (Rehydration phase):

• Mất nước nhẹ (3-5% cân nặng): 50 mL/kg trong 2-4 giờ 1
• Với bệnh nhân 60 kg: 3000 mL trong 2-4 giờ đầu 1
• Tốc độ truyền: khoảng 750-1500 mL/giờ trong 2-4 giờ đầu 1

Giai đoạn duy trì và bù mất mát tiếp diễn (Maintenance + Replacement):

• Duy trì: 30-50 mL/giờ (mất mát không cảm giác) 1
• Bù tiêu chảy: 1 mL dịch cho mỗi 1 mL phân lỏng (1000 mL/ngày) 1
• Bù nôn: 1 mL dịch cho mỗi 1 mL nôn (500 mL/ngày) 1
• Tổng lượng duy trì: khoảng 2200-2500 mL/ngày (bao gồm cả bù mất mát) 1

Bổ sung kali:

• Cần bổ sung kali trong dịch truyền vì tiêu chảy và nôn gây mất kali 1
• Thêm KCl 20 mEq/L vào dịch truyền sau khi đã có nước tiểu 1
• Kiểm tra kali máu trước khi bổ sung nếu có thể 1

Cách theo dõi bệnh nhân

Đánh giá lại sau 2-4 giờ đầu:

• Mạch, huyết áp, tưới máu ngoại vi, tri giác 1
• Nếu các dấu hiệu sinh tồn bình thường và bệnh nhân có thể uống được → chuyển sang oresol đường uống 1, 2
• Nếu vẫn còn dấu hiệu mất nước → tiếp tục truyền tĩnh mạch 1

Theo dõi liên tục:

• Dấu hiệu sinh tồn mỗi 2-4 giờ: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 1
• Nước tiểu ra: mục tiêu > 0.5 mL/kg/giờ (≥30 mL/giờ cho bệnh nhân 60 kg) 1
• Cân bằng dịch: ghi chép chính xác lượng dịch vào (truyền tĩnh mạch) và ra (nước tiểu, phân, nôn) 1
• Điện giải đồ: kiểm tra lại Na, K sau 6-12 giờ, đặc biệt quan trọng với Na 130 3

Điều chỉnh natri máu:

• Tốc độ điều chỉnh Na an toàn: không quá 8-10 mEq/L trong 24 giờ đầu 3
• Với Na 130, mục tiêu tăng lên 135-138 trong 24-48 giờ 3
• Dịch đẳng trương (normal saline) phù hợp cho hạ natri máu giảm thể tích này 3, 4

Chuyển sang đường uống:

• Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, chuyển sang oresol 1, 2
• Tiếp tục bù mất mát do tiêu chảy/nôn bằng oresol: 120-240 mL sau mỗi lần phân lỏng 1
• Giảm dần dịch truyền khi lượng uống tăng 1, 2

Những lưu ý quan trọng

Tránh các sai lầm thường gặp:

• Không dùng thuốc chống nôn/chống tiêu chảy (loperamide) khi còn tiêu chảy cấp vì có thể gây tắc ruột 6, 7
• Không truyền quá nhanh ở người lớn tuổi hoặc có bệnh tim/thận mạn tính (bệnh nhân này eGFR 90 nên an toàn) 1
• Không điều chỉnh Na quá nhanh để tránh hội chứng tủy tan (osmotic demyelination syndrome) 3

Dấu hiệu cần can thiệp tích cực hơn:

• Nếu mạch > 120/phút hoặc huyết áp tụt → cần bolus 20 mL/kg (1200 mL) nhanh 1
• Nếu nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ mặc dù đã truyền đủ → cần hội chẩn thận 1
• Nếu có dấu hiệu tắc ruột (bụng chướng, không thở, không trung tiện) → ngừng đường uống hoàn toàn, đặt sonde dạ dày 6, 7