What is the management algorithm for myasthenia gravis (MG) in pregnant patients?

Algoritma Tatalaksana Miastenia Gravis pada Kehamilan

Pasien hamil dengan miastenia gravis (MG) harus melanjutkan terapi pyridostigmine, kortikosteroid dosis rendah, dan azathioprine karena obat-obat ini aman selama kehamilan, sementara persalinan pervaginam tetap menjadi pilihan utama dengan monitoring ketat fungsi respirasi sepanjang kehamilan. 1, 2

Prinsip Umum Manajemen

Tim multidisiplin yang terdiri dari ahli neurologi, obstetri risiko tinggi, dan anestesi harus mengelola pasien MG hamil sejak prekonsepsi hingga periode peripartum. 3, 2

• Eksaserbasi MG paling sering terjadi pada trimester pertama dan periode postpartum 2, 4
• Mortalitas maternal sangat rendah, dengan hanya 3 kematian mendadak dilaporkan dalam literatur selama 17 tahun terakhir, semuanya pada pasien risiko tinggi 3
• Sekitar 25% wanita hamil dengan MG mengalami gejala (dispnea, nyeri dada, palpitasi) dan komplikasi (gagal jantung dan aritmia), terutama pada mereka yang sudah memiliki gejala sebelum kehamilan 3

Algoritma Terapi Farmakologis

Lini Pertama: Pyridostigmine

Mulai atau lanjutkan pyridostigmine 30 mg oral tiga kali sehari, titrasi bertahap hingga maksimal 120 mg oral empat kali sehari berdasarkan respons klinis. 5, 6, 1

• Pyridostigmine dianggap aman selama kehamilan dan harus dilanjutkan 1, 2
• Meskipun keamanan pyridostigmine selama kehamilan belum sepenuhnya ditetapkan pada manusia, obat ini telah digunakan selama lebih dari 50 tahun dengan profil keamanan yang baik 7, 8
• Monitor pertumbuhan janin dan bradikardi janin karena beta blocker dapat mempengaruhi janin 3

Lini Kedua: Kortikosteroid

Untuk gejala Grade 2 atau lebih tinggi yang tidak terkontrol dengan pyridostigmine, tambahkan prednisone 1-1,5 mg/kg/hari oral, dengan tapering bertahap berdasarkan perbaikan gejala. 5, 6, 1

• Kortikosteroid dosis rendah aman selama kehamilan dan harus dilanjutkan 1, 2
• Sekitar 66-85% pasien menunjukkan respons positif terhadap kortikosteroid 5
• Hindari dosis tinggi kortikosteroid jika memungkinkan untuk meminimalkan risiko pada janin 1

Lini Ketiga: Azathioprine

Azathioprine dapat digunakan sebagai terapi imunosupresif untuk penyakit sedang hingga berat dan dianggap aman selama kehamilan. 5, 1

• Azathioprine harus dilanjutkan jika sudah digunakan sebelum kehamilan 1, 2
• Azathioprine merupakan pilihan imunosupresan yang lebih aman dibandingkan alternatif lain selama kehamilan 1

Obat yang Harus Dihindari

Hindari mycophenolate mofetil, methotrexate, cyclophosphamide, dan rituximab selama kehamilan karena risiko teratogenik. 1, 2

• Mavacamten (myosin inhibitor) dikontraindikasikan pada kehamilan karena efek teratogenik potensial 3
• Antibiotik fluoroquinolone, aminoglikosida, dan makrolida harus dihindari karena dapat memperburuk gejala MG 5, 6
• Beta blocker, magnesium intravena juga harus dihindari 5, 6
• Muscle relaxant atracurium dan mivacurium harus dihindari jika memungkinkan; rocuronium dan vecuronium lebih aman 3, 9

Manajemen Eksaserbasi Akut (Grade 3-4)

Untuk krisis miastenik dengan kompromi respirasi atau kelemahan umum berat, segera rawat di ICU dengan monitoring ketat dan berikan IVIG 2 g/kg total selama 5 hari (0,4 g/kg/hari × 5 hari) atau plasmapheresis. 5, 6, 1

• IVIG dan plasmapheresis adalah terapi aman selama kehamilan untuk eksaserbasi sedang hingga berat 1, 2
• Lanjutkan kortikosteroid bersamaan dengan IVIG atau plasmapheresis 6
• Lakukan penilaian fungsi paru sering dengan negative inspiratory force dan vital capacity 6
• IVIG tidak boleh digunakan untuk terapi pemeliharaan kronis 6

Monitoring Selama Kehamilan

Lakukan ekokardiografi serial, terutama selama trimester kedua atau ketiga ketika beban hemodinamik tertinggi, atau jika gejala klinis berkembang. 3

• Penilaian fungsi paru reguler sangat penting pada pasien dengan MG umum untuk memantau kompromi respirasi 5, 2
• Monitor untuk infeksi saluran kemih yang dapat memperburuk MG 2
• Hindari faktor-faktor yang dapat memperburuk MG termasuk infeksi, stres, dan obat-obatan tertentu 2, 4

Manajemen Persalinan

Persalinan pervaginam direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk sebagian besar wanita hamil dengan MG. 3

• Seksio sesarea harus dicadangkan hanya untuk indikasi obstetrik atau alasan kesehatan maternal darurat 3
• Hasil buruk selama persalinan rendah (3-4%) dan serupa antara persalinan pervaginam dan seksio sesarea 3
• Manuver Valsalva selama persalinan telah terbukti dapat ditoleransi dengan baik 3
• Tingkat perdarahan, termasuk perdarahan serius yang memerlukan transfusi, lebih tinggi pada wanita yang menjalani seksio sesarea 3

Anestesi untuk Persalinan

Anestesi epidural atau umum dapat digunakan dengan wajar, dengan tindakan pencegahan untuk menghindari hipotensi. 3

• Tidak ada kontraindikasi umum untuk anestesi epidural atau umum pada pasien hamil dengan MG selama dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari hipotensi 3
• Agen anestesi yang lebih aman termasuk propofol untuk induksi, sevoflurane atau isoflurane untuk inhalasi, fentanyl atau remifentanil untuk analgesik, dan lidocaine atau bupivacaine untuk anestesi lokal 3

Antikoagulasi pada Kehamilan

Untuk wanita hamil dengan MG dan fibrilasi atrium atau indikasi antikoagulasi lainnya, gunakan low-molecular-weight heparin atau vitamin K antagonist (dosis terapeutik maksimal <5 mg sehari) untuk pencegahan stroke. 3

• Low-molecular-weight heparin dan warfarin dosis rendah memiliki risiko yang dapat diterima selama kehamilan 3
• Data keamanan yang tidak memadai mengenai DOAC dalam kehamilan tersedia, dan meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa mereka terkait dengan tingkat komplikasi janin yang lebih tinggi 3

Konseling Genetik dan Neonatal

Konseling genetik dan reproduksi prakonsepsi dan prenatal harus ditawarkan pada keluarga yang terkena MG. 3

• Ekokardiografi janin dapat dipertimbangkan untuk diagnosis HCM janin dalam konteks konseling prenatal, meskipun ini lebih relevan untuk kondisi jantung 3
• Miastenia neonatal bermanifestasi sebagai kelemahan transien yang disebabkan oleh antibodi otot IgG ibu dan mempengaruhi 10% bayi 1
• Neonatologist harus dilibatkan dalam perawatan untuk memantau dan mengelola miastenia neonatal potensial 2, 10

Peringatan Penting

• Krisis kolinergik vs krisis miastenik: Peningkatan dosis pyridostigmine pada krisis kolinergik dapat berakibat fatal; gunakan edrophonium chloride dan penilaian klinis untuk membedakan 7
• Atropine dapat menutupi tanda-tanda overdosis dan menyebabkan induksi krisis kolinergik yang tidak disengaja 7
• Rencana persalinan idealnya harus ditetapkan pada akhir trimester kedua 3
• Wanita dengan MG harus didukung dalam keinginan mereka untuk memiliki anak karena sebagian besar memiliki persalinan pervaginam spontan dengan hasil yang baik 1