Hiperpotasemia: La Alteración Electrolítica Principal Asociada con la Pérdida de Función Renal
La hiperpotasemia (potasio sérico >5.0-5.5 mEq/L) es la alteración electrolítica más importante y potencialmente mortal relacionada con la pérdida de función renal residual. 1
Fisiopatología y Prevalencia
El riesgo de hiperpotasemia aumenta progresivamente a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG), siendo particularmente elevado cuando la TFG cae por debajo de 15 mL/min por 1.73 m². 1 La pérdida de función renal compromete la capacidad de los riñones para excretar potasio, que normalmente representa el 90% de la excreción total de potasio del cuerpo. 1
- Hasta el 65% de los pacientes hospitalizados con enfermedad renal crónica experimentan trastornos electrolíticos, siendo la hiperpotasemia el más crítico. 2
- En individuos con función renal normal, la hiperpotasemia ocurre con relativa poca frecuencia, pero se vuelve mucho más común en pacientes con condiciones predisponentes. 3
- La hiperpotasemia se asocia con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y arritmias malignas como fibrilación ventricular. 3
Factores de Riesgo Adicionales en Enfermedad Renal
Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen múltiples factores de riesgo que se agrupan y amplifican el riesgo de hiperpotasemia: 1
- Uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECAs/ARA-II): Los pacientes con TFG <60 mL/min por 1.73 m² que reciben estos medicamentos tienen riesgo elevado que aumenta progresivamente con la disminución de la TFG. 1
- Diabetes mellitus: Especialmente en nefropatía diabética con síndrome de hipoaldosteronismo hiporreninémico. 1, 4
- Insuficiencia cardíaca: Aumenta el riesgo tanto por la enfermedad como por los medicamentos utilizados. 1
- Medicamentos adicionales: Heparina, β-bloqueadores, AINEs, inhibidores de calcineurina, trimetoprima, pentamidina y diuréticos ahorradores de potasio. 1
Otras Alteraciones Electrolíticas en Pérdida de Función Renal
Aunque la hiperpotasemia es la más crítica, otras alteraciones electrolíticas importantes incluyen: 2
- Hiperfosfatemia: Por reducción de la excreción renal de fosfato. 2
- Hipocalcemia: Secundaria a hiperfosfatemia y alteraciones en el metabolismo de vitamina D. 2
- Hiponatremia: Por retención de agua libre. 2
- Acidosis metabólica: Por incapacidad de excretar ácidos. 2
Monitoreo Recomendado
La frecuencia de monitoreo debe basarse en comorbilidades del paciente y medicamentos, particularmente en aquellos con alto riesgo de hiperpotasemia: 1
- Monitoreo más frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes, insuficiencia cardíaca o historia de hiperpotasemia. 2
- Vigilancia especialmente estrecha en pacientes que reciben inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. 2
- En pacientes con enfermedad renal crónica y/o insuficiencia cardíaca crónica que reciben IECAs/ARA-II, los factores de riesgo para hiperpotasemia recurrente dentro de 6 meses incluyen: hiperpotasemia inicial moderada a severa (≥5.6 mEq/L), TFG baja (<45 mL/min por 1.73 m²), diabetes y uso de espironolactona. 1
Manejo Crítico
La hiperpotasemia severa (>6.0 mmol/L) requiere monitoreo cardíaco continuo y tratamiento urgente: 2
- Los cambios electrocardiográficos (ondas T picudas, intervalo PR prolongado, complejo QRS ensanchado) típicamente no se manifiestan hasta que los niveles de potasio exceden 6.5 mmol/L. 2
- El tratamiento inicial incluye estabilización de la membrana miocárdica con cloruro de calcio (500-1000 mg IV en 2-5 minutos) o gluconato de calcio (15-30 mL IV en 2-5 minutos). 1
- Desplazamiento de potasio hacia las células con insulina/glucosa, bicarbonato de sodio y albuterol nebulizado. 1
- Promoción de excreción de potasio con diuréticos, resinas de intercambio iónico o diálisis. 1
Advertencia Importante
La hiperpotasemia representa una de las pocas alteraciones electrolíticas potencialmente letales, y puede ser el primer indicador de deterioro de la función renal. 1 El riesgo aumentado de mortalidad asociado con hiperpotasemia está presente en todas las poblaciones de pacientes, incluso en aquellos en quienes la hiperpotasemia ocurre raramente, como individuos con función renal normal. 3