What are the initial treatment options for myasthenia gravis?

Pilihan Pengobatan Awal untuk Miastenia Gravis

Mulai dengan pyridostigmine 30 mg oral tiga kali sehari sebagai terapi lini pertama, tingkatkan secara bertahap hingga maksimal 120 mg empat kali sehari berdasarkan respons gejala, kemudian eskalasi ke kortikosteroid (prednison 0,5-1,5 mg/kg/hari) jika gejala mengganggu aktivitas sehari-hari atau tidak membaik dengan pyridostigmine saja. 1, 2

Pendekatan Diagnostik Awal

Sebelum memulai pengobatan, konfirmasi diagnosis dengan:

• Tes antibodi anti-acetylcholine receptor (AChR) sebagai pemeriksaan pertama—positif pada sekitar 80% kasus miastenia gravis generalisata 1, 3
• Tes antibodi anti-muscle-specific kinase (MuSK) jika AChR negatif, karena sekitar sepertiga pasien seronegatif akan MuSK-positif 1
• Single-fiber electromyography (SFEMG) sebagai gold standard dengan sensitivitas >90% untuk miastenia okular 1
• Ice pack test—aplikasikan es di atas mata tertutup selama 2 menit, sangat spesifik untuk miastenia gravis terutama gejala okular 1, 3
• CT thorax dengan kontras untuk evaluasi timoma (terjadi pada 10-20% pasien AChR-positif) 1

Algoritma Pengobatan Berdasarkan Derajat Keparahan

Grade 2 (Kelemahan Generalisata Ringan, MGFA Kelas I-II)

• Pyridostigmine sebagai terapi simptomatik pertama, mulai 30 mg oral tiga kali sehari 1, 2
• Tingkatkan dosis secara bertahap hingga maksimal 120 mg empat kali sehari berdasarkan toleransi dan gejala 4, 1
• Tambahkan prednison 0,5 mg/kg oral harian jika gejala mengganggu aktivitas sehari-hari 1
• Sekitar 50% pasien menunjukkan respons minimal terhadap pyridostigmine saja dan memerlukan eskalasi ke kortikosteroid 1, 3
• Kortikosteroid menunjukkan tingkat respons positif 66-85% dibandingkan respons pyridostigmine 50% 1
• Dapat melanjutkan terapi checkpoint inhibitor pada pasien Grade 2 hanya jika gejala membaik 4

Grade 3-4 (Kelemahan Sedang hingga Berat, MGFA Kelas III-V)

• Hentikan terapi checkpoint inhibitor secara permanen jika terkait imunoterapi 4
• Rawat inap pasien, mungkin memerlukan monitoring ICU 4, 1
• Lanjutkan kortikosteroid (prednison 1-1,5 mg/kg oral harian) 4
• Tambahkan IVIG 2 g/kg IV selama 5 hari (0,4 g/kg/hari) atau plasmapheresis selama 3-5 hari 4, 1
• Evaluasi fungsi paru secara berkala dengan negative inspiratory force (NIF) dan vital capacity (VC) 4, 1
• Evaluasi neurologis harian 4

Terapi Lini Ketiga dan Imunosupresan

• Azathioprine dapat digunakan sebagai terapi imunosupresif lini ketiga untuk penyakit sedang hingga berat 1, 3
• Timektomi harus dievaluasi pada pasien AChR-positif yang sesuai, terutama jika ada timoma 1, 3
• Timektomi selalu dilakukan ketika timoma hadir dan dapat mengurangi gejala secara substansial 1
• Efgartigimod alfa-fcab disetujui FDA khusus untuk pasien AChR-positif yang refrakter terhadap terapi konvensional 1

Obat-obatan yang Harus Dihindari (Peringatan Kritis)

Segera tinjau dan hentikan obat-obatan yang memperburuk miastenia: 4, 1, 3

• β-blocker
• Magnesium IV
• Fluoroquinolone
• Aminoglikosida
• Antibiotik makrolida

Obat-obatan ini dapat memicu krisis miastenia dan harus dihindari pada semua pasien dengan miastenia gravis.

Monitoring dan Pertimbangan Khusus

• Pemeriksaan fungsi paru (kreatinin fosfokinase, aldolase, ESR, CRP) untuk kemungkinan miositis bersamaan 4, 1
• Troponin T, EKG, dan ekokardiografi jika ada insufisiensi respirasi atau CPK meningkat untuk menyingkirkan miokarditis 4, 1
• Konsultasi neurologi untuk semua derajat keparahan 4, 3
• 50-80% pasien dengan gejala okular awal akan berkembang menjadi miastenia generalisata dalam beberapa tahun, sehingga monitoring ketat diperlukan 1, 3

Pertimbangan untuk Gejala Okular

• Sekitar 50% pasien dengan miastenia okular menunjukkan respons minimal terhadap pyridostigmine saja 1, 5
• Gejala okular sangat bervariasi dan tidak mudah diatasi dengan prisma 1, 5
• Operasi strabismus hanya dipertimbangkan setelah stabilisasi penyakit, biasanya memerlukan 2-3 tahun pengobatan medis 1, 5
• Pupil karakteristik tidak terpengaruh pada miastenia gravis—keterlibatan pupil harus segera mengarahkan evaluasi ke etiologi lain seperti palsi saraf ketiga 3

Catatan Penting tentang Kualitas Bukti

Pedoman dari American Academy of Neurology dan American Society of Clinical Oncology memberikan rekomendasi yang konsisten tentang pendekatan bertahap ini 4, 1, 3. Miastenia gravis terkait checkpoint inhibitor mungkin monofasik, sehingga agen hemat kortikosteroid tambahan mungkin tidak diperlukan 4.