What are the guidelines for blood transfusions?

Lignes directrices pour les transfusions sanguines

Pour la plupart des patients hospitalisés hémodynamiquement stables, transfuser des globules rouges lorsque l'hémoglobine tombe en dessous de 7 g/dL, une stratégie restrictive qui réduit l'exposition aux produits sanguins d'environ 40% sans augmenter la mortalité. 1, 2, 3

Seuils de transfusion selon la population de patients

Patients stables sans maladie cardiovasculaire

• Transfuser à Hb < 7 g/dL pour les patients adultes hospitalisés hémodynamiquement stables 1, 2, 3
• Cette approche restrictive est basée sur des preuves de haute qualité provenant des essais TRICC et autres études majeures 2
• Ne jamais transfuser lorsque l'hémoglobine est > 10 g/dL, car la sur-transfusion augmente les risques d'infections nosocomiales, de défaillance multi-organique, de TRALI et de surcharge circulatoire 2

Patients avec maladie cardiovasculaire préexistante

• Transfuser à Hb < 8 g/dL pour les patients avec cardiopathie stable ou syndrome coronarien aigu 1, 2, 3
• Cette recommandation provient de l'American Heart Association et de la European Society of Cardiology 4, 2
• Pour les patients en chirurgie orthopédique ou cardiaque, utiliser également le seuil de 8 g/dL 2

Patients avec hémorragie gastro-intestinale aiguë

• Transfuser à Hb < 7 g/dL, avec une cible de 7-9 g/dL pour les patients cirrhotiques 2
• Cette recommandation provient de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2

Indications cliniques prioritaires (remplacent les seuils d'hémoglobine)

Transfuser immédiatement, quel que soit le taux d'hémoglobine, si le patient présente: 2, 5

• Douleur thoracique d'origine cardiaque présumée
• Hypotension orthostatique ne répondant pas au remplissage liquidien
• Tachycardie ne répondant pas à la réanimation liquidienne
• Insuffisance cardiaque congestive
• Signes d'ischémie d'organe terminal
• Anémie symptomatique avec dyspnée, vertiges ou diminution de la tolérance à l'effort 4, 5

Hémorragie massive et perte sanguine aiguë

• Définir l'hémorragie massive comme: perte de > 50% du volume sanguin total en < 3 heures, ou saignement > 150 ml/min, ou pression systolique < 90 mmHg avec fréquence cardiaque > 110 bpm 1
• Pour une perte sanguine > 1500 ml, la transfusion peut être indiquée indépendamment du taux d'hémoglobine 2
• Activer les protocoles de transfusion massive lorsque approprié 2

Stratégie d'administration

• Transfuser une unité à la fois en l'absence d'hémorragie aiguë, puis réévaluer avant d'administrer des unités supplémentaires 2, 3
• Mesurer l'hémoglobine avant et après chaque unité transfusée chez les patients normovolémiques sans saignement actif 1
• Chez le patient qui saigne, l'hémoglobine peut rester faussement élevée malgré une perte sanguine importante en raison d'une réanimation liquidienne inadéquate 1

Vérifications de sécurité essentielles

La vérification finale de l'identité au chevet du patient entre le patient et le produit sanguin est l'étape la plus critique, car l'administration d'un groupe sanguin incompatible (incompatibilité ABO) représente la complication la plus grave 4

Avant chaque transfusion, vérifier: 1

• L'identité du patient correspond exactement aux étiquettes sur le composant sanguin
• Le groupe sanguin et le numéro de don à 14 chiffres sur l'étiquette de compatibilité correspondent à l'autocollant sur le composant sanguin
• Inspection visuelle du composant pour détecter toute fuite, décoloration, caillots ou grumeaux
• Date et heure d'expiration

Pour les patients non identifiés: 1

• Utiliser une identification temporaire (homme/femme inconnu + numéro unique)
• L'échantillon sanguin envoyé au laboratoire doit contenir exactement ces mêmes détails
• Si l'identité devient connue, attacher une nouvelle identification et prélever un nouvel échantillon de transfusion

Surveillance des réactions transfusionnelles

Paramètres à surveiller: 1

• Fréquence cardiaque, pression artérielle, température et fréquence respiratoire
• Minimum: pré-transfusion, à la fin de la transfusion, et 15 minutes après la transfusion

Si signes de réaction (tachycardie, éruption cutanée, dyspnée, hypotension, fièvre): 1

• Arrêter immédiatement la transfusion
• Contacter le laboratoire immédiatement
• Administrer antihistaminiques, stéroïdes, ou adrénaline IM/IV si réaction potentiellement mortelle

Réactions transfusionnelles courantes et graves: 4

• Réactions courantes: allo-immunisation, réactions fébriles non hémolytiques, réactions allergiques
• Réactions graves nécessitant intervention immédiate: TRALI (lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion) et TACO (surcharge circulatoire associée à la transfusion)

Patients à risque de TACO (surcharge volumique)

Identifier les patients à haut risque: 4

• Patients > 70 ans
• Patients sans saignement actif
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance rénale
• Hypoalbuminémie

Gestion du sang du patient (Patient Blood Management)

Les trois piliers de soins: 1

1. Détection et traitement de l'anémie périopératoire

   • Vérifier l'hémoglobine de tous les patients avant la chirurgie programmée
   • Anémie définie comme Hb < 130 g/L chez les hommes, < 120 g/L chez les femmes 1, 4
   • Investiguer et traiter la cause de l'anémie avant la chirurgie
   • Retarder la chirurgie élective si nécessaire 1

2. Réduction de la perte sanguine périopératoire

   • Considérer la récupération cellulaire (cell salvage) pour chirurgie à risque élevé/moyen avec perte sanguine probable > 500 ml 1
   • Utiliser un filtre leucocytaire en cas de malignité ou d'hémorragie obstétricale 1

3. Optimisation de la réserve physiologique spécifique au patient

Tests au point de service (Point-of-Care)

• Les tests d'hémostase viscoélastique (TEG ou ROTEM) peuvent réduire les besoins transfusionnels périopératoires 4
• La mesure de l'hémoglobine au chevet peut être particulièrement utile, mais la mesure en laboratoire reste l'étalon-or 1

Principe fondamental: Ne jamais utiliser l'hémoglobine comme seul déclencheur

Ne jamais baser la décision de transfusion uniquement sur le taux d'hémoglobine - toujours incorporer les symptômes cliniques, le statut volémique intravasculaire, les signes de choc et les paramètres cardiopulmonaires 2, 3

Risques de la transfusion

• Infections nosocomiales accrues (infection de plaie, pneumonie, sepsis) 3
• Facteur de risque indépendant de défaillance multi-organique et syndrome de réponse inflammatoire systémique 3
• TRALI: cause principale de morbidité et mortalité associées à la transfusion 3
• Surcharge circulatoire et effets immunomodulateurs 3

Écueil majeur à éviter

La meilleure prévention des réactions transfusionnelles est d'éviter les transfusions inutiles - une stratégie restrictive réduit l'exposition aux produits sanguins d'environ 40% sans augmenter la mortalité 4, 3