What is the likely diagnosis?

Pendekatan Diagnosis pada Demam dengan Ruam

Diagnosis tipikal pada pasien dengan demam dan ruam memerlukan evaluasi segera untuk menyingkirkan kondisi yang mengancam jiwa seperti meningokokemia dan Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF), dengan fokus pada karakteristik ruam, waktu kemunculan relatif terhadap demam, dan riwayat paparan.

Langkah Diagnostik Awal

Karakteristik Ruam yang Harus Dinilai

• Waktu kemunculan ruam relatif terhadap onset demam memberikan petunjuk diagnostik penting 1
• Pola penyebaran ruam (sentrifugal vs sentripetal) dan bagian tubuh yang terlibat, terutama keterlibatan telapak tangan dan kaki, harus dicatat 1
• Jenis ruam (makular, papular, petekial, atau purpura) membantu mempersempit diagnosis banding 2, 1

Riwayat Klinis Kritis

• Riwayat perjalanan terutama ke daerah tropis atau endemik untuk infeksi spesifik sangat penting 1
• Paparan kutu atau aktivitas outdoor di area berumput atau berhutan harus dipertimbangkan 2, 1
• Kontak dengan hewan dan orang sakit harus dinilai 1
• Penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan reaksi obat perlu dievaluasi 2, 1
• Kondisi imunokompromi yang dapat mengubah presentasi klinis 1

Diagnosis Banding Berdasarkan Tipe Ruam

Ruam Petekial/Purpura dengan Demam

• Meningokokemia dan RMSF harus disingkirkan terlebih dahulu karena mengancam jiwa 2, 1
• Pada RMSF, ruam biasanya dimulai sebagai makula pink kecil pada ekstremitas yang menyebar secara sentral dan menjadi petekial 2, 1
• Keterlibatan telapak tangan dan kaki karakteristik untuk RMSF tetapi dapat muncul terlambat (hari ke-5-6) 2, 1

Ruam Makulopapular dengan Demam

• Pada anak usia 5 tahun dengan demam, sakit kepala, dan ruam makulopapular pada kaki termasuk telapak kaki, diagnosis banding meliputi meningokokemia, RMSF, ehrlichiosis (HME), infeksi enteroviral, penyakit Kawasaki, reaksi obat, dan penyakit streptokokus dengan eksantem 2
• Waktu tahun terjadinya gejala klinis harus meningkatkan kecurigaan terhadap penyakit yang ditularkan kutu (tickborne rickettsial disease/TBRD) 2

Pemeriksaan Laboratorium

Tes Awal yang Direkomendasikan

• Hitung darah lengkap (CBC) dan panel metabolik komprehensif harus dilakukan 2
• Kultur darah untuk menyingkirkan sepsis 2
• Trombositopenia dan peningkatan transaminase hepatik ringan umum pada RMSF 2, 1
• Jumlah leukosit normal sering diamati pada pasien dengan infeksi virus dan RMSF 2

Tes Serologi dan Molekuler

• Serum akut untuk antibodi IgG dan IgM terhadap R. rickettsii, E. chaffeensis, dan A. phagocytophilum harus diperoleh, tetapi manajemen pasien tidak boleh bergantung pada hasil ini 2
• PCR untuk E. chaffeensis dan A. phagocytophilum menggunakan darah lengkap EDTA dapat berguna jika tersedia dari laboratorium rujukan 2
• Hasil serologi biasanya tidak tersedia selama 3 hari, sehingga keputusan pengobatan harus dibuat berdasarkan temuan klinis 2

Tes Khusus untuk Pasien dengan Riwayat Perjalanan

• Tes malaria harus dilakukan untuk pasien yang mengunjungi daerah endemik dalam setahun terakhir 1
• Tiga tes malaria selama 72 jam mungkin diperlukan untuk menyingkirkan malaria dengan yakin 1
• Dengue, tifoid, dan infeksi relevan geografis lainnya harus dipertimbangkan 1
• Dengue harus dipertimbangkan jika trombositopenia hadir 1

Prinsip Manajemen

Pengobatan Empiris Segera

• Jangan menunda pengobatan sambil menunggu konfirmasi laboratorium untuk RMSF atau meningokokemia yang dicurigai 2, 1
• Untuk RMSF yang dicurigai, doksisiklin harus dimulai segera, terlepas dari usia pasien 2, 1
• Antibiotik spektrum luas harus diberikan segera untuk meningokokemia yang dicurigai 1

Indikasi Rawat Inap

• Rawat inap harus dipertimbangkan untuk pasien dengan bukti disfungsi organ, trombositopenia berat, atau perubahan status mental 2, 1
• Pasien imunokompromi memerlukan ambang batas yang lebih rendah untuk rawat inap dan terapi antimikroba empiris 1

Pertimbangan Khusus

Populasi Pediatrik

• Anak-anak lebih sering mengalami ruam dengan RMSF dan lebih awal dalam perjalanan penyakit 1
• Penyakit virus eksantematosa seperti roseola (HHV-6) harus dipertimbangkan pada bayi dan anak kecil 1

Pasien Imunokompromi

• Pasien imunokompromi dapat menunjukkan manifestasi atipikal atau lebih berat 1
• Ambang batas yang lebih rendah untuk rawat inap dan terapi antimikroba empiris harus dipertimbangkan 1

Ehrlichiosis Monositik Manusia (HME)

• HME dapat menjadi penyakit berat, terutama pada orang yang imunosupresi 2
• HME tidak umum menyebabkan ruam pada orang dewasa; oleh karena itu, riwayat paparan kutu dan leukopenia serta trombositopenia karakteristik paling berguna dalam menegakkan diagnosis 2
• Meskipun morula dapat diamati dalam darah perifer pasien, mikroskopi umumnya tidak sensitif, dan morula dilaporkan hanya diamati pada 1-20% pasien dengan HME 2

Peringatan Penting

• Tidak adanya riwayat gigitan kutu tidak menyingkirkan TBRD, karena banyak pasien tidak menyadari paparan kutu 2
• Sebagian besar infeksi tropis menjadi simptomatik dalam 21 hari setelah paparan 1
• Itinerary perjalanan terperinci termasuk lokasi spesifik, aktivitas, dan waktu harus diperoleh untuk pelancong yang kembali 1