Arthrose-Entwicklung nach vorderer Kreuzbandruptur
Nach einer vorderen Kreuzbandruptur entwickeln 60-100% der nicht-operierten Patienten innerhalb von 20 Jahren eine Arthrose, während bei rekonstruierten Patienten die Rate bei 14-26% (mit intaktem Meniskus) bis 37% (nach Meniskektomie) liegt, wobei die ACL-Rekonstruktion die Arthrose-Entwicklung nicht verhindert, sondern lediglich weitere Meniskusschäden reduzieren kann. 1, 2
Evidenz zur Arthrose-Inzidenz
Langzeit-Arthrose-Risiko nach ACL-Ruptur
Die Datenlage zeigt eindeutig ein erhöhtes Arthrose-Risiko nach ACL-Verletzungen:
- Das relative Risiko für die Entwicklung einer Arthrose jeglichen Grades beträgt 3,89 nach ACL-Verletzung, unabhängig von der Behandlungsmethode 3
- Das relative Risiko für moderate bis schwere Arthrose (Kellgren & Lawrence Grad III-IV) liegt bei 3,84 3
- Bei konservativer Behandlung entwickeln 60-100% der Patienten innerhalb von 20 Jahren eine Arthrose 1
- Nach ACL-Rekonstruktion liegt die Arthrose-Rate bei 14-26% mit normalem Meniskus und 37% nach Meniskektomie nach 20 Jahren 1
Vergleich operative vs. konservative Behandlung
Die Evidenz zur Arthrose-Prävention durch Operation ist ernüchternd:
- In einer 20-Jahres-Follow-up-Studie zeigten 80% der operierten Patienten Arthrose-Zeichen versus 68% der konservativ behandelten Patienten (nicht signifikant, p=0,508) 4
- Konservativ behandelte ACL-Rupturen haben ein höheres relatives Risiko (RR 4,98) für die Entwicklung einer Arthrose jeglichen Grades im Vergleich zu rekonstruierten Knien (RR 3,62) 3
- Paradoxerweise zeigen ACL-rekonstruierte Knie ein höheres relatives Risiko (RR 4,71) für moderate bis schwere Arthrose (Grad III-IV) im Vergleich zu konservativ behandelten Knien (RR 2,41) 3
Mechanismen der Arthrose-Entwicklung
Primäre arthrogene Faktoren
- Die erhöhte anteriore tibiale Translation nach ACL-Ruptur ist der Hauptfaktor für Arthrose-Entwicklung 1
- Meniskus- und Knorpelverletzungen können vor, während oder nach der Index-Verletzung auftreten und zur Arthrose beitragen 5, 1
- Knochenmarködeme nach akutem ACL-Trauma sind hochprädiktiv für die Entwicklung fokaler Arthrose innerhalb eines Jahres 6
Zeitfaktor und sekundäre Schäden
- Das Risiko für zusätzliche Knorpel- und Meniskusschäden beginnt innerhalb von 3 Monaten nach ACL-Ruptur zu steigen 6, 7
- Die American Academy of Orthopaedic Surgeons empfiehlt daher eine ACL-Rekonstruktion so früh wie möglich, wenn indiziert, um sekundäre Schäden zu minimieren 6, 7
- Verzögerte ACL-Rekonstruktion ist mit erhöhtem Risiko für Meniskus- und Knorpelschäden assoziiert 7
Kritische Bewertung der ACL-Rekonstruktion
Grenzen der chirurgischen Intervention
- Es gibt keine Evidenz in der publizierten Literatur, dass ACL-Rekonstruktion Arthrose verhindert, obwohl sie weitere Meniskusschäden verhindern kann 2
- ACL-Rekonstruktion reduziert nicht die Inzidenz früh einsetzender Arthrose 5
- Die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten nach Ligament-Rekonstruktion kann die Arthrose-Entwicklung verschlimmern 3
Altersabhängige Überlegungen
- Bei älteren Patienten mit niedrigerem Aktivitätsniveau ist die Entwicklung einer Post-Meniskektomie-Arthrose mit symptomatischer Relevanz während ihrer Lebenszeit unwahrscheinlich 6
- Die American Academy of Orthopaedic Surgeons empfiehlt konservative Behandlung für ältere Patienten (typischerweise >40 Jahre) mit geringeren Aktivitätsanforderungen 7
Wichtige Fallstricke
- Das Vorhandensein geringer arthrotischer Veränderungen beeinflusst die Behandlungsentscheidung nicht 6
- Die Rate signifikanter symptomatischer Arthrose, die eine größere chirurgische Intervention erfordert, ist niedriger als die radiologischen Veränderungen 1
- Bei Elite-Athleten mit ACL-Ruptur hatten alle degenerative Veränderungen bis zum Alter von 35 Jahren, und 42% (8/19) benötigten einen Kniegelenkersatz 1
- Instabilitätsepisoden können zu Knorpelschäden führen, was ein Argument für frühe Rekonstruktion bei aktiven Patienten darstellt 6