Claves para el Diagnóstico de Embarazo No Viable Temprano
El diagnóstico definitivo de embarazo no viable temprano requiere criterios ultrasonográficos estrictos: longitud cráneo-rabadilla (LCR) ≥7 mm sin actividad cardíaca, o diámetro medio del saco gestacional (DMSG) ≥25 mm sin embrión visible. 1
Criterios Diagnósticos Definitivos
Diagnóstico de certeza de pérdida gestacional temprana:
- Embrión con LCR ≥7 mm sin actividad cardíaca (muerte embrionaria cuando la edad gestacional es <11 semanas; muerte fetal cuando ≥11 semanas) 1
- Saco gestacional con DMSG ≥25 mm sin embrión visible (embarazo anembrionado) 1, 2
- Ausencia de embrión ≥6 semanas después de la última menstruación 1
- Ausencia de embrión con saco vitelino ≥11 días después de un ultrasonido que mostró saco gestacional sin saco vitelino 1
- Ausencia de embrión con actividad cardíaca ≥11 días después de un ultrasonido que mostró saco gestacional con saco vitelino 1
Fundamento de los Umbrales Conservadores
Estos criterios conservadores se establecieron para evitar el diagnóstico erróneo y la terminación inadvertida de embarazos viables. 2 Un estudio multicéntrico demostró que umbrales previos más bajos (DMSG 16 mm, LCR 5 mm) tenían tasas de falsos positivos de 4.4% y 8.3% respectivamente, mientras que los umbrales actuales (DMSG ≥25 mm, LCR ≥7 mm) eliminan completamente los falsos positivos. 2
Hallazgos Preocupantes pero No Diagnósticos
Categoría "Preocupante para pérdida gestacional temprana":
- Embrión con LCR <7 mm sin actividad cardíaca 1, 3
- DMSG 16-24 mm sin embrión visible 1
- Saco gestacional visualizado sin saco vitelino después de seguimiento apropiado 1
- Ausencia de embrión ≥6 semanas después de la última menstruación 1
Acción requerida: Estos hallazgos requieren ultrasonido de seguimiento en 7-10 días antes de establecer un diagnóstico definitivo. 1, 3, 4 No se debe realizar ninguna intervención terapéutica basándose únicamente en estos hallazgos. 1
Correlación con Niveles de β-hCG
Nivel discriminatorio de β-hCG:
- Un saco gestacional debe ser visible consistentemente cuando β-hCG alcanza aproximadamente 3,000 mIU/mL en ultrasonido transvaginal 1, 4
- Si β-hCG ≥3,000 mIU/mL sin saco gestacional intrauterino visible, se debe considerar fuertemente embarazo ectópico o pérdida gestacional completa 1, 4
- β-hCG <3,000 mIU/mL sin saco gestacional visible puede representar embarazo intrauterino muy temprano, pérdida gestacional o embarazo ectópico; requiere seguimiento seriado cada 48 horas 1, 5
Patrones de β-hCG en Embarazos No Viables
- Embarazos viables: β-hCG duplica cada 48-72 horas 5
- Embarazos no viables: β-hCG no aumenta apropiadamente o disminuye 5
- Meseta de β-hCG (cambio <15% en 48 horas por dos mediciones consecutivas) sugiere embarazo anormal 5
Protocolo de Seguimiento Ultrasonográfico
Algoritmo de evaluación paso a paso:
Documentar hallazgos iniciales:
- Diámetro del saco gestacional (calcular DMSG promediando tres diámetros perpendiculares) 1
- Presencia o ausencia de saco vitelino (típicamente visible cuando DMSG >8 mm) 4
- Presencia o ausencia de embrión (típicamente visible cuando DMSG alcanza 16 mm) 1
- Si hay embrión visible: medir LCR y documentar presencia/ausencia de actividad cardíaca 1, 3
Correlacionar con β-hCG sérica:
Determinar categoría diagnóstica:
Categorías de Pérdida Gestacional Temprana
Clasificación según el estado de evolución:
- Pérdida gestacional en progreso: saco gestacional localizado en cavidad del segmento uterino inferior o canal endocervical en proceso de expulsión 1
- Pérdida gestacional incompleta: presencia de tejido intracavitario, engrosamiento endometrial focal o difuso marcado, o saco gestacional persistente después de pérdida gestacional 1
- Pérdida gestacional completa: ausencia de tejido intracavitario o saco gestacional persistente después de pérdida gestacional 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores diagnósticos frecuentes:
- No esperar el intervalo apropiado de seguimiento: Siempre esperar 7-10 días entre ultrasonidos cuando los hallazgos son indeterminados 1, 3, 4
- Usar umbrales diagnósticos obsoletos: Los criterios antiguos (DMSG 16 mm, LCR 5 mm) tienen tasas inaceptables de falsos positivos 2
- Confiar en una sola medición de β-hCG: Las mediciones seriadas cada 48 horas son esenciales para interpretación adecuada 1, 5
- Diagnosticar pérdida gestacional basándose solo en β-hCG: El nivel de β-hCG solo nunca debe usarse para diagnosticar pérdida gestacional sin confirmación ultrasonográfica 1, 5
- Confundir vascularidad miometrial aumentada con malformación arteriovenosa: La vascularidad miometrial aumentada profunda al sitio de implantación previo es un hallazgo normal post-pérdida gestacional 1
Consideraciones especiales:
- Si hay actividad cardíaca presente en saco gestacional en segmento uterino inferior o cérvix: considerar embarazo ectópico cervical o en cicatriz de cesárea, no pérdida gestacional en progreso 1
- Variabilidad en las mediciones: La razón para usar umbrales conservadores es minimizar el impacto de la variabilidad inter e intraobservador 6, 2
- Pacientes hemodinámicamente inestables: requieren evaluación inmediata sin esperar seguimiento programado 1, 5
Terminología Recomendada
Términos preferidos según consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound 2024:
- Usar "pérdida gestacional temprana" en lugar de "falla del embarazo" (término más compasivo) 1
- Usar "aborto espontáneo" como sinónimo de pérdida gestacional (proporciona mayor claridad para pacientes) 1
- Usar "preocupante para pérdida gestacional temprana" en lugar de "sospechoso de falla del embarazo" 1
- Evitar términos obsoletos como "óvulo huero" (blighted ovum) 1