Fémur Hueco: Causas y Riesgo de Lesión tras Fractura de Fémur
Causas del Fémur Hueco (Osteoporosis/Osteopenia)
El fémur "hueco" o con baja densidad mineral ósea es causado principalmente por osteoporosis, que resulta de múltiples factores de riesgo clínicos más allá de la densidad ósea medida por DXA. 1, 2
Factores de Riesgo Principales:
- Edad avanzada (>50 años) con pérdida progresiva de masa ósea 1
- Deficiencia de vitamina D y calcio en la dieta 3
- Tabaquismo activo que afecta negativamente la calidad ósea 3
- Consumo excesivo de alcohol que deteriora el metabolismo óseo 3
- Fracturas previas por fragilidad en cualquier sitio anatómico, que predicen fuertemente nuevas fracturas 1, 2
- Uso crónico de glucocorticoides (ej. prednisona) que aumenta el riesgo de fracturas atípicas 4, 5
- Inmovilización prolongada que acelera la pérdida ósea 3
Consideración Crítica:
El 8.6% de pacientes con fracturas tienen densidad mineral ósea "normal" por DXA, pero presentan otros factores de riesgo clínicos que explican la fractura. 2 Esto significa que la DXA sola no identifica todos los pacientes en riesgo—los factores clínicos y la calidad ósea son igualmente importantes.
Riesgo de Lesión tras Fractura de Fémur
Riesgo Inmediato (Perioperatorio):
Las fracturas de fémur conllevan riesgos significativos de mortalidad y morbilidad, especialmente en adultos mayores, con 8.4% de mortalidad a 30 días y hasta 15-30% de mortalidad al año. 3
Complicaciones Agudas Principales:
- Pérdida sanguínea masiva: Las fracturas extracapsulares pueden causar pérdida >1 litro de sangre, requiriendo transfusión si hay anemia sintomática (Hb <8 g/dL) 3
- Síndrome de embolia grasa: Riesgo aumentado si la cirugía se retrasa >24 horas desde la lesión 3
- Síndrome de implantación de cemento óseo (BCIS): Caracterizado por hipoxia, hipotensión o pérdida de conciencia durante la cementación 3
- Tromboembolismo venoso (TEV): Prevalencia de 37% para TVP y 6% para embolia pulmonar sin profilaxis 3
- Infecciones graves: Más frecuentes con tratamiento con denosumab, incluyendo celulitis, infecciones abdominales y endocarditis 5
Riesgo de Fracturas Subsecuentes:
El riesgo de fracturas subsecuentes es extremadamente alto tras una fractura inicial por fragilidad, ocurriendo muy pronto después de la primera fractura. 1, 3
Fracturas Atípicas Específicas:
- Fracturas femorales atípicas subtrocantéricas y diafisarias: Fracturas de baja energía del eje femoral que ocurren con tratamiento prolongado con bifosfonatos o denosumab 4, 5
Fracturas Vertebrales Múltiples:
Tras discontinuar denosumab (Prolia), existe riesgo aumentado de fracturas vertebrales múltiples, ocurriendo tan pronto como 7 meses (promedio 19 meses) después de la última dosis. 5 La fractura vertebral previa predice fracturas vertebrales múltiples tras discontinuación.
Evaluación del Riesgo Post-Fractura
Todo paciente ≥50 años con fractura por fragilidad debe ser evaluado sistemáticamente para riesgo de fracturas subsecuentes. 3
Protocolo de Evaluación:
- Revisión de factores de riesgo clínicos incluyendo fracturas previas, edad, sexo, uso de glucocorticoides 3
- DXA de columna y cadera para medir densidad mineral ósea 3
- Imágenes de columna para identificar fracturas vertebrales (frecuentemente asintomáticas—solo 1 de cada 3 es sintomática) 3
- Evaluación de riesgo de caídas y factores contribuyentes 3
- Identificación de osteoporosis secundaria mediante laboratorios: vitamina D, calcio, PTH, función renal 3
- Cálculo de FRAX con y sin DMO:
Trampa Común:
Las fracturas en sitios "menores" (pelvis, sacro, costillas, fémur distal, húmero distal, tobillo) son más comunes en pacientes con DMO normal y deben considerarse eventos centinela que justifican evaluación completa. 1, 2 No descartar la necesidad de tratamiento solo porque la fractura no fue en un sitio "mayor".
Manejo y Prevención de Lesiones Subsecuentes
Tratamiento Farmacológico:
El tratamiento farmacológico debe usar preferentemente medicamentos que han demostrado reducir fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, con monitoreo regular de tolerancia y adherencia. 3
Opciones de Primera Línea:
- Alendronato o risedronato (bifosfonatos orales): Primera elección por bajo costo, buena tolerancia y experiencia clínica 3
- Ácido zoledrónico (bifosfonato IV): Para pacientes con intolerancia oral, demencia, malabsorción o no adherencia 3
- Único medicamento estudiado específicamente tras fractura de cadera reciente, demostrando reducción de fracturas subsecuentes 3
- Denosumab (subcutáneo): Alternativa para pacientes con contraindicaciones a bifosfonatos 3
Advertencias Críticas sobre Bifosfonatos y Denosumab:
Osteonecrosis de mandíbula (ONJ): Realizar examen dental antes de iniciar tratamiento; el riesgo aumenta con duración de exposición 4, 5
Fracturas femorales atípicas: Evaluar cualquier paciente con dolor de muslo/ingle para descartar fractura femoral incompleta 4, 5
Transición tras denosumab: Si se discontinúa denosumab, los pacientes DEBEN ser transicionados a terapia antirresortiva alternativa para prevenir fracturas vertebrales múltiples. 5 No simplemente suspender sin plan de transición.
Duración del Tratamiento:
- Prescribir generalmente por 3-5 años, y más tiempo en pacientes que permanecen en alto riesgo 3
- La adherencia es sustancialmente mayor (hasta 90%) cuando el tratamiento se inicia durante la hospitalización por fractura 3, 6
Tratamiento No Farmacológico:
El tratamiento no farmacológico es esencial e incluye ingesta adecuada de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (800 UI/día), cesación de tabaquismo y limitación de alcohol. 3
Componentes Adicionales:
- Rehabilitación temprana: Introducción precoz de entrenamiento físico y fortalecimiento muscular postfractura 3
- Entrenamiento de equilibrio a largo plazo y prevención multidimensional de caídas 3
- Soporte nutricional: Hasta 60% de pacientes con fractura de cadera están desnutridos al ingreso; suplementación nutricional reduce mortalidad 3
- Movilización inmediata: Carga de peso tolerada inmediatamente después de cirugía 3
Manejo Quirúrgico Óptimo:
Para fracturas intertrocantéricas inestables, subtrocantéricas y de oblicuidad reversa, se debe usar fijación con clavo cefalomedullar. 3
- Fracturas intertrocantéricas estables: Tornillo deslizante de cadera 3
- Fracturas de cuello femoral desplazadas: Artroplastia total de cadera en pacientes sanos, activos e independientes sin disfunción cognitiva 3
- Pacientes frágiles: Hemiartroplastia (tiempo quirúrgico más corto, menor riesgo de luxación) 3
- Vástagos cementados: Fuertemente recomendados en pacientes con fractura de cadera (mejora función y reduce dolor residual) 3
Timing Quirúrgico:
La cirugía debe realizarse dentro de las primeras 24 horas para reducir el riesgo de embolia grasa y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). 3 El retraso >24 horas aumenta complicaciones sin beneficio.
Profilaxis de Complicaciones:
- Profilaxis de TEV: Dispositivos de compresión secuencial intrahospitalarios + enoxaparina por 4 semanas postoperatorias 3
- Analgesia multimodal: Bloqueo nervioso periférico (ej. bloqueo iliofascial) + paracetamol regular 3
- Oxígeno suplementario: Administrar por al menos 24 horas postoperatorias 3
- Manejo de líquidos: Terapia de líquidos preoperatoria de rutina; administración guiada por gasto cardíaco reduce estancia hospitalaria 3
Organización del Cuidado Post-Fractura:
Se requiere un líder local responsable (persona/grupo) que coordine la prevención secundaria de fracturas basada en guías, enlazando entre cirujanos, reumatólogos/endocrinólogos, geriatras y médicos de atención primaria. 3
Modelo de Servicio de Enlace de Fracturas (FLS):
El FLS es la estructura organizacional más efectiva para evaluación de riesgo e inicio de tratamiento, con tasas de adherencia hasta 90%. 3 Este modelo supera significativamente la simple educación del paciente o alertas al médico de atención primaria.
Inicio Inmediato vs. Diferido:
El inicio inmediato del cuidado de osteoporosis durante la hospitalización resulta en tasa de tratamiento de 67% a los 6 meses, comparado con solo 30% cuando se difiere al médico de atención primaria. 6 La recomendación diferida aumenta la tasa de pruebas de DMO (76%) pero no garantiza inicio de tratamiento.
Monitoreo Post-Tratamiento:
- Evaluación del dolor: Incluir en observaciones de enfermería de rutina 3
- Función cognitiva: Evaluación regular para disfunción cognitiva postoperatoria/estado confusional agudo (común en 25%) 3
- Adherencia al tratamiento: Seguimiento sistemático como parte de plan de 5 pasos (identificar, invitar, evaluar, diagnosticar, tratar, seguir) 3
- Comunicación de riesgo y toma de decisiones compartida: Influencia positiva en adherencia 3