Pronóstico y Tratamiento del Sangrado Digestivo Alto No Variceal con Múltiples Reingresos
Pronóstico
Los pacientes con sangrado digestivo alto no variceal y múltiples reingresos hospitalarios tienen un pronóstico significativamente peor, con mayor riesgo de mortalidad y resangrado recurrente, especialmente si presentan factores de alto riesgo como edad >65 años, comorbilidades, inestabilidad hemodinámica, o estigmas endoscópicos de alto riesgo. 1, 2
Factores Pronósticos Críticos
Predictores de resangrado y mortalidad:
- Edad mayor de 65 años se asocia con mayor riesgo de resangrado y muerte 1
- Estado de salud general pobre y comorbilidades significativas aumentan sustancialmente la mortalidad 1, 2
- Shock o inestabilidad hemodinámica (presión sistólica <100 mmHg, pulso >100 lpm) 1
- Sangre roja fresca en vómito, aspirado nasogástrico o examen rectal 1, 2
- Requerimiento transfusional >6 unidades de concentrado eritrocitario 2
- Niveles elevados de urea, creatinina o transaminasas 1, 2
Hallazgos endoscópicos de alto riesgo:
- Sangrado activo (en chorro o rezumante) del sitio de la úlcera 1
- Vaso visible no sangrante 1
- Coágulo adherente 1
Aproximadamente el 20% de los pacientes experimentarán sangrado continuo o recurrente, y este grupo representa la mayoría de la morbilidad y mortalidad. 3 El resangrado después de la terapia endoscópica inicial ocurre en 15-20% de los casos. 1
Tratamiento
Manejo Inicial y Reanimación
La reanimación inmediata con estabilización hemodinámica debe preceder cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico. 1, 3, 4
- Establecer acceso venoso de gran calibre (dos líneas periféricas) 4
- Reanimación con cristaloides (solución salina normal o Ringer lactato) para restaurar la presión arterial y volumen intravascular 1, 3, 4
- Transfusión de concentrado eritrocitario para mantener hemoglobina >70 g/L (considerar >90 g/L en pacientes con enfermedad cardiovascular o sangrado masivo) 3, 4
- Corrección de coagulopatía (INR >1.5) con plasma fresco congelado o plaquetas si <50,000/μL 4
- Monitorización continua de signos vitales, presión venosa central y gasto urinario durante al menos 24 horas, incluso después del cese del sangrado 1, 2
Terapia Farmacológica
Inhibidores de bomba de protones (IBP) en dosis altas:
- Administrar bolo IV de 80 mg de pantoprazol seguido de infusión continua de 8 mg/hora durante 72 horas 3
- Iniciar IBP inmediatamente al presentarse, incluso antes de la endoscopia 2, 3
- Después de 72 horas, cambiar a IBP oral dos veces al día durante 14 días, luego una vez al día 2, 3
Estratificación de Riesgo y Endoscopia
Todos los pacientes deben someterse a endoscopia dentro de las 24 horas de presentación, incluso si el sangrado se ha detenido espontáneamente. 2, 3, 4
Para pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica persistente:
- Considerar endoscopia más temprana (dentro de 12 horas) 3
- Si el paciente permanece inestable después de la reanimación inicial (índice de shock >1), considerar angiotomografía computarizada urgente para localizar el sangrado antes de la terapia endoscópica o radiológica 3
- La endoscopia debe realizarse solo después de lograr la reanimación, idealmente con presión arterial y presión venosa central estables 1
- En pacientes con sangrado severo, considerar intubación endotraqueal antes de la endoscopia para prevenir aspiración pulmonar 1
La endoscopia debe ser realizada por endoscopistas experimentados capaces de realizar procedimientos terapéuticos, con asistentes adecuadamente entrenados. 1
Terapia Endoscópica Hemostática
Indicaciones para terapia endoscópica:
Los pacientes con base de úlcera limpia o manchas rojas/negras tienen bajo riesgo de resangrado y NO deben recibir terapia endoscópica. 1
Modalidades de terapia endoscópica (en orden de preferencia):
Terapia combinada (inyección + método térmico o mecánico): 3
- Inyección de adrenalina 1:10,000 en solución salina (4-16 ml en cuadrantes alrededor del punto sangrante) SIEMPRE combinada con otro método 1, 3
- La inyección de epinefrina sola NO está recomendada 3
- Termocoagulación (sonda térmica a 20-30 joules o coagulación multipolar BICAP) 1, 3
- Clips mecánicos (hemoclips) 1, 3
Polvo hemostático TC-325 como terapia temporalizadora (no como tratamiento único) en úlceras con sangrado activo 3
La terapia endoscópica logra hemostasia primaria en hasta 95% de los pacientes, aunque el sangrado recurrirá en 15-20%. 1
Manejo del Resangrado
Definición de resangrado: Hematemesis fresca y/o melena asociada con desarrollo de shock (pulso >100 lpm, presión sistólica <100 mmHg), caída de presión venosa central >5 mmHg, o reducción de hemoglobina >20 g/L en 24 horas. 1
Algoritmo para resangrado:
- Confirmar resangrado mediante endoscopia repetida 1
- Intentar terapia endoscópica nuevamente en UNA ocasión 1, 3
- Si falla la segunda terapia endoscópica, considerar:
La decisión quirúrgica debe basarse en:
- Edad del paciente y comorbilidades 1
- Hallazgos endoscópicos (úlcera duodenal posterior gigante con múltiples puntos sangrantes sugiere cirugía semi-urgente) 1
- Generalmente, operar después de DOS episodios de resangrado es apropiado en pacientes jóvenes con pocas comorbilidades 1
El sangrado activo no variceal que no puede detenerse mediante intervención endoscópica requiere cirugía urgente. 1
Manejo Post-Endoscópico
Monitorización estrecha:
- Pacientes de alto riesgo deben permanecer hospitalizados al menos 72 horas después de la hemostasia endoscópica 3
- Admisión a unidad de cuidados intensivos para pacientes con sangrado continuo, inestabilidad hemodinámica o alto riesgo de resangrado 4
- Observación continua de pulso, presión arterial y gasto urinario 1
Alimentación:
- Pacientes hemodinámicamente estables 4-6 horas después de la endoscopia pueden comenzar líquidos y dieta ligera 1
- No hay datos que sugieran que el ayuno prolongado sea necesario en este grupo 1
Endoscopia de segunda revisión:
- NO se recomienda rutinariamente 3
- Considerar solo si hay preocupaciones sobre terapia endoscópica inicial subóptima (12-24 horas después) 1
Terapia de Erradicación de Helicobacter pylori
Todos los pacientes con sangrado digestivo alto deben ser evaluados para H. pylori y recibir terapia de erradicación si son positivos. 2, 3
- La erradicación de H. pylori reduce la tasa de recurrencia de úlcera y resangrado en enfermedad ulcerosa complicada 3
- Las pruebas durante el sangrado agudo pueden tener tasas aumentadas de falsos negativos; considerar pruebas confirmatorias fuera del contexto agudo 3
Manejo de Antitrombóticos en Pacientes con Reingresos
Para pacientes que requieren profilaxis cardiovascular secundaria:
- NO suspender rutinariamente la aspirina para prevención secundaria 2
- Reiniciar aspirina tan pronto como se logre hemostasia (generalmente dentro de 7 días cuando los riesgos cardiovasculares superan los riesgos gastrointestinales) 2, 3
- Aspirina más IBP es preferible a clopidogrel solo para reducir resangrado 3
Para pacientes con BAJO riesgo trombótico:
- Reiniciar warfarina a los 7-15 días después del cese del sangrado 2
Para pacientes con ALTO riesgo trombótico:
- Considerar heparina de bajo peso molecular a las 48 horas después de lograr hemostasia 2
Inhibidores P2Y12 (clopidogrel):
- Pueden suspenderse temporalmente durante sangrado activo, pero DEBEN reiniciarse dentro de máximo 5 días 2
Terapia con IBP está sugerida para pacientes con sangrado ulceroso previo que requieren terapia antiagregante o anticoagulante para profilaxis cardiovascular. 3
Consideraciones Quirúrgicas
Indicaciones para cirugía urgente:
- Sangrado activo que no puede controlarse endoscópicamente 1
- Hipotensión/shock persistente a pesar de reanimación 2
- Requerimiento transfusional >6 unidades de concentrado eritrocitario 2
- Resangrado severo después de dos intentos de terapia endoscópica 1
La cirugía debe ser realizada por cirujano consultor experimentado, evitando si es posible las horas de medianoche a 7 am. 1
La mortalidad después de cirugía urgente por úlcera sangrante se correlaciona con el puntaje APACHE II preoperatorio. 1
Trampas Comunes y Advertencias
- NO retrasar la reanimación mientras se realizan pruebas diagnósticas; la reanimación siempre tiene prioridad 4
- NO realizar endoscopia antes de lograr estabilización hemodinámica adecuada 1
- NO usar inyección de epinefrina como monoterapia; siempre combinar con método térmico o mecánico 3
- NO agregar esclerosantes (STD, polidocanol, etanolamina) a la adrenalina, ya que pueden causar necrosis potencialmente mortal 1
- NO asumir que el sangrado rectal es de origen bajo; hasta 15% de los sangrados aparentemente bajos son en realidad de origen alto 4
- NO suspender aspirina en pacientes con prevención cardiovascular secundaria sin considerar cuidadosamente los riesgos trombóticos 2, 3