Manejo de la Tensión Arterial en Hematoma Subdural Crónico
Objetivo de Presión Arterial
En pacientes con hematoma subdural crónico, la presión arterial sistólica debe mantenerse por debajo de 160 mmHg, idealmente en el rango de 130-150 mmHg, evitando caídas bruscas que comprometan la perfusión cerebral.
Parámetros Específicos de Control
Presión Arterial Sistólica
- Objetivo primario: 130-150 mmHg para pacientes con hematoma subdural crónico que requieren manejo agudo 1, 2
- La presión arterial sistólica debe mantenerse estrictamente por debajo de 160 mmHg para prevenir expansión del hematoma 3
- Evitar presión arterial sistólica <130 mmHg, ya que esto se asocia con peores resultados y es potencialmente dañino 1, 2
Presión de Perfusión Cerebral
- Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) ≥60 mmHg en todo momento, especialmente si hay sospecha de presión intracraneal elevada 1, 2, 3
- La PPC debe ajustarse según datos de neuromonitoreo y el estado de autorregulación cerebral del paciente 1
Presión Arterial Media
- Mantener presión arterial media <130 mmHg en pacientes con hematoma subdural 3
Algoritmo de Manejo Según Presentación
Para PA Sistólica 150-220 mmHg
- Iniciar tratamiento antihipertensivo dentro de las primeras 2 horas del diagnóstico 1, 2
- Alcanzar el objetivo de 140 mmHg dentro de 1 hora del inicio del tratamiento 1, 2
- Utilizar infusión intravenosa continua (preferiblemente nicardipina) para control suave y sostenido 2
Para PA Sistólica >220 mmHg
- Considerar reducción agresiva con infusión intravenosa continua 1
- Evitar caídas >70 mmHg en 1 hora, ya que esto aumenta el riesgo de lesión renal aguda y compromete la perfusión cerebral 2, 3
Selección de Medicamentos
Agente Preferido
- Nicardipina en infusión continua es el agente de elección para hematomas subdurales, debido a su respuesta dosis-dependiente confiable y facilidad de titulación 2
- Agentes alternativos incluyen labetalol o esmolol 2
Consideraciones Fisiopatológicas Específicas
Diferencias con Hemorragia Intracerebral Aguda
- A diferencia de la hemorragia intracerebral aguda, el hematoma subdural crónico no causa disfunción neurológica principalmente por alteraciones del flujo sanguíneo cerebral o presión intracraneal, sino por distorsión mecánica de regiones cerebrales centrales como el tálamo 4
- El flujo sanguíneo cerebral está severamente reducido bilateralmente en hematomas subdurales crónicos sintomáticos, pero no hay correlación entre los valores de flujo cerebral y la presión intracraneal 4
Manejo Perioperatorio
- En pacientes que requieren cirugía (craniostomía con trépano, craneotomía), mantener los mismos objetivos de presión arterial 5
- Revertir anticoagulación/antiagregación antes de cualquier intervención quirúrgica 5
Errores Comunes a Evitar
Reducción Excesiva de Presión Arterial
- No reducir PA sistólica por debajo de 130 mmHg - esto está clasificado como Clase 3: Daño por la American Heart Association 1, 2
- Evitar caídas bruscas de presión arterial que comprometan la perfusión cerebral 2, 3
Variabilidad de Presión Arterial
- Evitar variabilidad excesiva de PA sistólica - utilizar infusión continua en lugar de bolos intermitentes 2
- La alta variabilidad de PA sistólica durante las primeras 24 horas se asocia linealmente con muerte y discapacidad severa 1
Retraso en el Tratamiento
- No retrasar el tratamiento antihipertensivo - la ventana terapéutica es estrecha, idealmente dentro de las primeras 2 horas 2, 3
Ignorar la Presión de Perfusión Cerebral
- Mantener PPC >60 mmHg incluso mientras se reduce la presión arterial sistémica 2, 3
- Esto es crítico para prevenir lesión cerebral secundaria 3
Monitoreo Requerido
Fase Aguda (Primera Hora)
- Monitoreo de PA cada 5-15 minutos durante la primera hora de tratamiento 2
- Reevaluación clínica cada 15 minutos durante la fase aguda 2
Primeras 24 Horas
- Monitoreo frecuente continuo para asegurar control sostenido y variabilidad mínima 2
- Considerar monitoreo intraarterial continuo en pacientes que reciben medicamentos vasoactivos intravenosos 1
Evidencia y Fortaleza de Recomendaciones
Las recomendaciones se basan principalmente en las guías 2022 de la American Heart Association/American Stroke Association para hemorragia intracerebral espontánea, que proporcionan recomendaciones Clase 2a-2b basadas en los ensayos INTERACT2 y ATACH-2 1, 2. Aunque estos estudios se enfocaron en hemorragia intracerebral, los principios de manejo de presión arterial son aplicables a hematomas subdurales crónicos, con la consideración adicional de que la fisiopatología difiere en que la distorsión mecánica es el mecanismo primario de disfunción 4.