How to restore a patient's weight?

Reajuste de Peso do Paciente

A restauração do peso do paciente requer uma abordagem estruturada baseada em modificação dietética, atividade física e terapia comportamental, com farmacoterapia ou cirurgia bariátrica como opções adicionais em pacientes selecionados adequadamente. 1

Avaliação Inicial Obrigatória

Antes de iniciar qualquer intervenção, realize:

• Avaliação médica completa incluindo história detalhada de comportamentos alimentares e de atividade, histórico de peso e tentativas prévias de perda de peso, riscos relacionados à obesidade e doenças médicas atuais 1
• Cálculo do IMC para quantificar a gravidade e guiar a agressividade do tratamento 1, 2
• Avaliação da prontidão para perda de peso determinando: (1) motivação do paciente, (2) estresses que dificultarão o foco no controle de peso, (3) doenças psiquiátricas como depressão grave ou transtorno de compulsão alimentar, e (4) disponibilidade de tempo mínimo (15-30 minutos/dia pelos próximos 6 meses) 1
• Triagem psicológica pois transtornos psiquiátricos representam 16% dos casos quando causas orgânicas são excluídas 2

Estratégia de Tratamento Baseada no IMC

Para Sobrepeso (IMC 25.0-29.9 kg/m²) com ≥2 Fatores de Risco Cardiovascular ou Obesidade Classe I (IMC 30.0-34.9 kg/m²):

• Déficit energético de aproximadamente 500 kcal/dia, resultando em perda de aproximadamente 0,45 kg por semana e cerca de 10% de redução do peso inicial em 6 meses 1

Para Obesidade Classe II (IMC 35.0-39.9 kg/m²) ou Classe III (IMC ≥40 kg/m²):

• Déficit energético mais agressivo de 500-1000 kcal/dia, produzindo perda de 0,45-0,9 kg por semana e aproximadamente 10% de perda de peso em 6 meses 1

Intervenção Dietética (Pedra Angular do Tratamento)

As modificações na ingestão dietética e atividade física, apoiadas por terapia de modificação comportamental, são as pedras angulares do tratamento para todos os pacientes com sobrepeso e obesidade. 1

Estratégias dietéticas comprovadas em ensaios clínicos randomizados:

• Porções controladas aumentam a perda de peso porque pacientes obesos tendem a subestimar sua ingestão energética 1
• Refeições pré-embaladas e substitutos líquidos de refeições aumentam a probabilidade de adesão à ingestão energética prescrita 1
• Dietas com baixa densidade energética podem ser alcançadas adicionando água aos alimentos, aumentando a ingestão de alimentos com alto teor de água (frutas e vegetais) e limitando alimentos de alta densidade energética (alimentos ricos em gordura e secos como biscoitos e pretzels) 1
• Distribuição das refeições: 3 refeições principais (café da manhã, almoço e jantar) e 3 lanches (meio da manhã, meio da tarde, final da noite), sendo o lanche noturno o mais importante para cobrir o longo intervalo entre jantar e café da manhã 1

Atividade Física

A atividade física isoladamente não é um método eficaz para alcançar a perda de peso inicial, mas análises retrospectivas sugerem que aumenta o controle de peso a longo prazo e melhora a saúde. 1

• Para manutenção bem-sucedida do peso: aproximadamente 60-90 minutos por dia de atividade de intensidade moderada (caminhada rápida) ou 30-45 minutos por dia de atividade vigorosa (ciclismo rápido ou aeróbica) 1

Farmacoterapia (Adjuvante, Nunca Isolada)

A farmacoterapia deve ser considerada como adjuvante às mudanças no estilo de vida em pacientes que não conseguiram perder e manter o peso apenas com dieta e exercício. 1

Critérios para considerar farmacoterapia:

• IMC ≥30 kg/m² ou IMC ≥27 kg/m² com comorbidades relacionadas ao peso (hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono) 1
• Medicação nunca deve ser usada isoladamente, mas em combinação com um programa intensivo de estilo de vida 1
• Em pacientes com doença cardiovascular: evite agentes simpatomiméticos como fentermina; lorcaserina e orlistat são alternativas mais seguras 1
• Avaliação de eficácia e segurança: pelo menos mensalmente nos primeiros 3 meses, depois pelo menos a cada 3 meses 1

Opção Farmacológica Específica para Ganho de Peso:

• Acetato de megestrol pode ser considerado quando o objetivo é ganho de peso (não perda), pois o ganho de peso é um efeito colateral frequente associado ao aumento do apetite 3

Fase de Estabilização e Prevenção de Recaída

Como a obesidade é uma doença crônica que recidiva, a manutenção e prevenção do reganho de peso após a perda inicial bem-sucedida são aspectos importantes do cuidado contínuo. 1

Estratégias essenciais:

• Reestabelecer metas com o paciente cuja motivação pode estar diminuindo 1
• Avaliar se outras intervenções são necessárias para auxiliar na perda de peso ou abordar platôs 1
• Usar estratégias concomitantes: paciente que está recuperando peso após cirurgia bariátrica pode ser candidato a medicação para perda de peso ou intervenção comportamental adicional 1
• Acompanhamento contínuo: idealmente com visitas pessoais ao consultório, mas alternativas como telefonemas, mensagens de texto, e-mails, visitas em grupo ou aplicativos podem ser eficazes 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não prescrever terapia de perda de peso para pacientes com IMC <25 kg/m², embora recomendações para estilo de vida saudável sejam razoáveis 1
• Revisão de medicamentos é essencial pois certos medicamentos (antidepressivos, anti-hiperglicêmicos) podem causar alterações de peso 2
• Evitar dietas muito baixas em calorias (<800 kcal/dia) por períodos prolongados sem supervisão médica 4
• Perda de peso muito rápida (>0,9 kg por semana) está associada a efeitos adversos significativos 4
• Não enfatizar que "uma ferramenta" ou intervenção isolada resolverá a obesidade - não há pílula mágica, procedimento ou cirurgia 1

Caso Especial: Paciente com Baixo Peso

Em pacientes com baixo peso, esforços bem-sucedidos para restaurar o peso a um nível normal resultarão em aumento do volume de distribuição (V). 1

• Identificar e tratar a causa médica ou psiquiátrica subjacente da perda de peso primeiro, se possível 5, 6
• Avaliação urgente é obrigatória se houver perda de peso não intencional com cefaleia para excluir patologia intracraniana 2
• Monitoramento cuidadoso é recomendado se a avaliação inicial não identificar uma causa, ao invés de testes diagnósticos não direcionados 5, 6