What are the next steps in management and treatment for a patient with poorly cohesive adenocarcinoma of the stomach?

Prise en charge de l'adénocarcinome gastrique peu cohésif à cellules isolées

Pour ce patient avec un adénocarcinome gastrique peu cohésif de type à cellules isolées (correspondant au type diffus de Laurén), la prochaine étape cruciale est la stadification complète incluant une laparoscopie diagnostique avec lavage péritonéal, car ce type histologique présente un risque particulièrement élevé de métastases péritonéales occultes. 1

Stadification immédiate requise

Examens de base obligatoires

• Bilan sanguin complet : numération formule sanguine, fonction hépatique et rénale 1, 2
• TDM thoraco-abdomino-pelvien avec contraste pour évaluer l'extension locorégionale et les métastases à distance 1, 2
• Échoendoscopie (EUS) pour préciser les stades T et N, particulièrement utile pour déterminer la profondeur d'invasion pariétale 1, 2

Laparoscopie diagnostique - ESSENTIELLE dans ce cas

• La laparoscopie avec lavage péritonéal est fortement recommandée pour tous les cancers gastriques de stade IB-III considérés potentiellement résécables, avec un bénéfice encore plus important pour les tumeurs peu cohésives comme celle de votre patient 1
• Ce type histologique (cellules isolées/diffus) présente une propension marquée aux métastases péritonéales microscopiques non détectables au scanner 1
• La sensibilité pour détecter les métastases péritonéales est de 84,6% avec une spécificité de 100% 1
• L'index de carcinose péritonéale (PCI) doit être documenté si des métastases sont trouvées 1

Tests moléculaires obligatoires

• Statut HER2 : immunohistochimie (IHC) et FISH si IHC 2+, bien que les tumeurs peu cohésives aient une prévalence plus faible de surexpression HER2 (10-20%, plus fréquent dans le type intestinal) 1, 2
• Expression PD-L1 avec score CPS (Combined Positive Score), seuil de positivité ≥1 1
• Test de déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase avant tout traitement par 5-FU, capécitabine ou tégafur 1

Examens NON recommandés en routine

• TEP-FDG/TDM n'est PAS recommandée en routine car les tumeurs mucineuses et diffuses (comme celle de votre patient) ont une captation du traceur plus faible 1

Approche thérapeutique selon le stade

Si maladie localisée résécable (stade IB ou supérieur, sans métastases)

• Chimiothérapie périopératoire avec protocole ECF (épirubicine 50 mg/m², cisplatine 60 mg/m², 5-FU en perfusion continue 200 mg/m²/jour) : 3 cycles préopératoires puis chirurgie puis 3 cycles postopératoires 2, 3
• Cette approche améliore la survie à 5 ans de 23% à 36,3% 1, 3
• Alternative acceptable : ECX (capécitabine remplace le 5-FU) 3

Chirurgie oncologique

• Gastrectomie avec lymphadénectomie D2 (ganglions périgastriques et le long des vaisseaux de l'axe cœliaque) 2, 3
• Minimum de 15-16 ganglions lymphatiques doivent être examinés pour une stadification adéquate, idéalement ≥25 2, 3
• Marges de résection adéquates : ≥5 cm pour les tumeurs de type Borrmann III-IV (souvent associées aux tumeurs diffuses) 3
• La splénectomie n'est PAS recommandée en routine sauf envahissement direct 3

Si cytologie péritonéale positive (CY+) sans carcinose macroscopique

• Le pronostic est défavorable et le bénéfice de la gastrectomie n'est pas établi 1
• Une analyse rétrospective suggère un meilleur pronostic si la cytologie devient négative sous chimiothérapie néoadjuvante 1
• Ces cas doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire pour évaluer les risques et bénéfices potentiels de la chirurgie 1
• Traitement idéalement dans le cadre d'un essai clinique 1
• La HIPEC (chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale) reste expérimentale 1

Si maladie métastatique (stade IV)

• Chimiothérapie palliative avec régimes incluant platine, fluoropyrimidines, anthracyclines ou taxanes 2, 3
• Protocoles standards : DCF (docétaxel, cisplatine, 5-FU) ou ECF 2, 4
• Ajout de trastuzumab si HER2 positif (IHC 3+ ou IHC 2+ et FISH positif) 1, 2
• Immunothérapie avec inhibiteurs de PD-1 si PD-L1 CPS ≥1 1

Pièges à éviter

• Ne pas omettre la laparoscopie diagnostique chez ce patient avec tumeur peu cohésive - le risque de métastases péritonéales occultes non visibles au scanner est élevé 1
• Ne pas utiliser la TEP-FDG comme examen de stadification principal dans ce type histologique (faible captation) 1
• Ne pas sous-estimer l'importance de l'examen ganglionnaire - moins de 14 ganglions examinés conduit à une sous-stadification 3
• Ne pas débuter de chimiothérapie par fluoropyrimidines sans test préalable de déficience en DPD 1

Coordination multidisciplinaire obligatoire

• Discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire incluant chirurgiens, oncologues médicaux et radiothérapeutes, gastroentérologues, radiologues et anatomopathologistes 1, 2, 3
• Stadification selon le système TNM 8ème édition AJCC/UICC 1, 2