Recomendaciones Pre y Postquirúrgicas para Pacientes con Cáncer de Páncreas Sometidos a Cirugía de Whipple
La cirugía de Whipple debe realizarse en centros especializados con cirujanos experimentados, con preservación del píloro como técnica preferida cuando sea apropiado, y requiere manejo nutricional agresivo tanto pre como postoperatorio para optimizar los resultados oncológicos y la calidad de vida. 1
Evaluación y Preparación Preoperatoria
Selección del Centro y Cirujano
- Los pacientes deben ser referidos a centros especializados de alto volumen, ya que las tasas de resecabilidad son aproximadamente 20% más altas y la mortalidad significativamente menor en estos centros comparado con hospitales de bajo volumen 1
- La discusión en equipos multidisciplinarios (MDTB) en centros expertos es obligatoria para definir la estrategia de tratamiento recomendada 2
Estadificación y Evaluación de Resecabilidad
- Los tumores deben estadificarse según el sistema TNM 8ª edición de la UICC 2
- La resecabilidad debe evaluarse usando criterios anatómicos del NCCN, considerando el grado de contacto entre el tumor y los vasos peripancreáticos (vena mesentérica superior/porta, arteria mesentérica superior, tronco celíaco y arteria hepática común) 2
- La evaluación debe incluir características biológicas y condicionales siguiendo el consenso de la IAP 2
- Se debe considerar el estado nutricional, performance status (PS) y comorbilidades en la decisión de tratamiento 2
Manejo Preoperatorio de Ictericia
- Para pacientes con ictericia que recibirán terapia neoadyuvante, puede ser necesario drenaje biliar preoperatorio 3
- Se recomiendan stents metálicos autoexpandibles cortos por su facilidad de colocación, mínima interferencia con la resección subsecuente y mayor duración de permeabilidad 3
- En esta serie, 21 de 39 pacientes (54%) con ictericia requirieron stenting biliar endoscópico preoperatorio 4
Optimización Nutricional Preoperatoria
- El estado nutricional preoperatorio influye directamente en los resultados quirúrgicos y debe optimizarse antes de la cirugía 5
Técnica Quirúrgica y Consideraciones Intraoperatorias
Selección del Procedimiento
- La pancreatoduodenectomía con preservación del píloro es actualmente el procedimiento de elección para tumores de la cabeza pancreática, ofreciendo supervivencia comparable al Whipple estándar con ventajas potenciales en estado nutricional y reducción de complicaciones post-gastrectomía 1
- El Whipple estándar (con antrectomía) permanece apropiado cuando hay compromiso duodenal proximal o cuando el tumor está cerca de la vena porta 1
Objetivos de Resección
- El objetivo primario es lograr una resección R0 (sin células tumorales dentro de 1 mm de todos los márgenes de resección) mediante disección perivascular meticulosa 2, 3
- La disección del hemicircunferencia derecha de la arteria mesentérica superior hasta la derecha del tronco celíaco es recomendada para obtener buena liberación medial y mejorar la tasa de resección R0 2
Manejo de Compromiso Vascular
- La movilización completa de las venas porta y mesentérica superior del proceso uncinado es esencial para la disección medial adecuada de lesiones de la cabeza pancreática 3
- La esqueletización de los bordes lateral, posterior y anterior de la arteria mesentérica superior maximiza el rendimiento del uncinado y el margen radial 3
- En caso de compromiso venoso (vena porta o mesentérica superior), la resección venosa completa seguida de reconstrucción es posible y apropiada para obtener resección R0, aunque se asocia con menor tasa de R0 y peor supervivencia debido a la agresividad inherente del tumor 2, 3
- Las resecciones arteriales durante la pancreatoduodenectomía se asocian con mayor morbilidad y mortalidad y deben limitarse a poblaciones muy seleccionadas 2, 3
Linfadenectomía
- La linfadenectomía estándar debe involucrar la remoción de 16 ganglios 2
- La linfadenectomía extendida NO está recomendada, ya que múltiples ensayos controlados aleatorizados no mostraron ventaja en supervivencia 2, 1, 3
- Puede considerarse el muestreo de ganglios aortocavos y de la arteria hepática común para información pronóstica 3
Identificación de Márgenes
- El International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) recomienda identificar siete márgenes: anterior, posterior, medial/surco mesentérico superior, arteria mesentérica superior, transección pancreática, conducto biliar y entérico 2, 3
- La liberación tumoral debe reportarse en milímetros para todos los márgenes para permitir evaluación pronóstica apropiada 3
Técnicas Mínimamente Invasivas
- Las técnicas mínimamente invasivas (laparoscópicas y robóticas) pueden reducir la morbilidad de las pancreatectomías 2
- Sin embargo, los datos son insuficientes, particularmente en relación a resultados oncológicos, por lo que la cirugía abierta permanece como el estándar de cuidado 2
- La técnica robótica es segura cuando se siguen guías bien establecidas para adoptar la tecnología, pero debe limitarse a centros terciarios con programas robóticos desarrollados 6
Parámetros Intraoperatorios Esperados
Manejo Postoperatorio
Nutrición Postoperatoria
Inicio de Alimentación Oral
- La mayoría de los pacientes pueden tolerar ingesta oral normal poco después de la pancreatoduodenectomía electiva 7
- La ingesta oral temprana ha demostrado ser factible y segura en pacientes sometidos a procedimientos de Whipple 7
- La alimentación enteral por sonda NO ha mostrado beneficio sobre la dieta oral temprana en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal superior mayor y hepatopancreaticobiliar 7
Nutrición Artificial
- La nutrición artificial (enteral o parenteral) debe considerarse selectivamente solo en pacientes con vaciamiento gástrico retardado prolongado 7
- La nutrición parenteral total puede requerirse en un porcentaje significativo de pacientes (37-75% en casos con lesiones duodenopancreáticas severas o complicaciones) 3, 7
Yeyunostomía de Alimentación
- Puede considerarse una yeyunostomía de alimentación en pacientes con lesiones duodenopancreáticas severas que requieren resección 1
- Sin embargo, las complicaciones relacionadas con yeyunostomía ocurren hasta en 7% de los pacientes 1, 3
Manejo de Complicaciones Comunes
Vaciamiento Gástrico Retardado (VGR)
- El VGR es la complicación más común después de la pancreatoduodenectomía, ocurriendo en aproximadamente 10-25% de los pacientes 7
- Las guías Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) recomiendan un enfoque multimodal para estimular el movimiento intestinal: uso apropiado de anestesia epidural, mantener balance de fluidos cercano a cero, laxantes orales y goma de mascar para acelerar el tránsito gastrointestinal 7
- El VGR puede necesitar inserción de sonda nasoyeyunal de alimentación en algunos pacientes 7
- No existen estrategias farmacológicas específicamente recomendadas para prevenir o tratar esta condición 7
- No hay evidencia de alto nivel que apoye ningún fármaco específico para mejorar la motilidad en pacientes post-Whipple 7
Prevención del VGR
- La pancreatoduodenectomía con preservación del píloro con duodenoyeyunostomía ante-cólica (en lugar de retro-cólica) puede resultar en menos VGR 7
Fístula Pancreática
- La fístula pancreática es la complicación operatoria más frecuente, ocurriendo en aproximadamente 12% de los casos 4
Diarrea Persistente
- Para pacientes con diarrea persistente post-Whipple, considerar Loperamida como terapia de primera línea 7
- El Octreotide puede considerarse para casos refractarios 7
Obstrucción Intestinal
- La obstrucción intestinal puede ocurrir debido a edema duodenal, hematoma o estenosis 3
Estancia Hospitalaria
- La estancia hospitalaria media es de 10±6 días 4
Resultados Oncológicos y Seguimiento
Supervivencia
- La supervivencia a 5 años después de la resección para cáncer pancreático es aproximadamente 10% 1
- En series específicas, la supervivencia media para pacientes con resección fue de 12.9 meses con tasas de supervivencia a 1 y 2 años de 54% y 27% respectivamente 8
Terapia Adyuvante
- La terapia adyuvante es requerida para todos los pacientes con adenocarcinoma pancreático resecado debido a las altas tasas de recurrencia 1
- Tanto los regímenes de quimioterapia basados en gemcitabina como en 5-FU han mostrado beneficio en el contexto adyuvante 1
- El rol de la quimiorradioterapia adyuvante permanece controversial, pero puede considerarse para pacientes con resecciones R1 1
Terapia Neoadyuvante
- La terapia neoadyuvante puede ser beneficiosa para pacientes con enfermedad borderline resecable, potencialmente reduciendo el estadio de los tumores y mejorando las tasas de resección R0 1
Mortalidad Perioperatoria
- La mortalidad quirúrgica en pacientes sometidos a resección es de 8-10% 8
- En series recientes, la mortalidad a 30 días fue de 15.8%, siendo la causa más frecuente el shock séptico 4
- La mortalidad ha disminuido a menos de 5% en centros de alto volumen con técnica quirúrgica meticulosa, hemostasia estricta y cuidados críticos estándar postoperatorios 4
Advertencias y Errores a Evitar
- La disección inadecuada del proceso uncinado puede llevar a márgenes positivos y disminución de la supervivencia 3
- La falla en identificar y abordar el compromiso vascular puede resultar en resección incompleta 3
- Los tumores localizados en el cuello pancreático presentan un desafío particular porque el tipo de resección frecuentemente no se determina hasta la laparotomía 3
- En trauma pancreático-duodenal severo que requiere Whipple, la cirugía de control de daños debe considerarse fuertemente, ya que los procedimientos por etapas mejoran la supervivencia y reducen complicaciones 3