What is the recommended anesthetic plan for an adult (approximately 50‑75 years old) undergoing a Whipple (pancreaticoduodenectomy), including pre‑operative assessment, intra‑operative monitoring, induction, maintenance, analgesia, fluid management, and postoperative care, especially in the presence of comorbidities such as diabetes, hypertension, or renal insufficiency?

Anestesia y Cirugía de Whipple

Plan Anestésico Recomendado

La anestesia para pancreaticoduodenectomía debe incluir anestesia general balanceada con analgesia epidural torácica media (T5-T8) como estándar de oro, monitoreo invasivo continuo, manejo restrictivo de líquidos, y planificación obligatoria de cuidados críticos postoperatorios por al menos 48-72 horas. 1, 2

Evaluación Preoperatoria

Estratificación de Riesgo Obligatoria

• Los pacientes mayores de 50-75 años requieren evaluación geriátrica estructurada por anestesiólogo senior y geriatra, incluyendo estado funcional, fragilidad, comorbilidades múltiples, y reserva fisiológica. 1
• Evaluar específicamente: función cardiopulmonar, estado nutricional, anemia preoperatoria, diabetes mellitus, función renal, y riesgo de delirium postoperatorio (POD). 1, 3
• Pacientes con mortalidad predicha >10% deben ser admitidos a unidad de cuidados críticos nivel 2 o 3 postoperatoriamente. 3

Optimización Preoperatoria Específica

• Diabetes: Control glicémico estricto evitando hiperglicemia sin riesgo de hipoglicemia, ya que hiperglicemia postoperatoria se asocia fuertemente con morbimortalidad. 4
• Anemia: Suplementación con hierro, vitamina B12 y folato al menos 28 días antes de cirugía electiva reduce morbimortalidad. 1
• Desnutrición: Nutrición oral y suplementación preoperatoria; evitar ayuno prolongado (líquidos claros hasta 2 horas antes). 1
• Función renal: Identificar insuficiencia renal para ajuste de dosis de opioides y evitar AINEs. 1, 2

Manejo Intraoperatorio

Inducción y Mantenimiento

• Reducir dosis de agentes anestésicos según edad: Los pacientes ancianos requieren dosis significativamente menores para inducción y mantenimiento; el no ajustar resulta en sobredosis relativa e hipotensión prolongada. 1
• Usar monitores de profundidad anestésica (BIS) para evitar anestesia excesivamente profunda, ya que el "triple bajo" (BIS bajo + hipotensión + concentración baja de agente) se asocia con mayor mortalidad. 1
• Anestesia general balanceada con propofol y remifentanilo preferible en pacientes de alto riesgo para náusea/vómito postoperatorio. 1

Analgesia Intraoperatoria

La analgesia epidural torácica media (T5-T8) es superior a opioides IV, proporcionando mejor control del dolor, menos complicaciones respiratorias, y reducción de resistencia a insulina. 1, 2, 4

• Iniciar epidural antes de inducción y mantener por 48 horas postoperatorias. 1, 4
• Alternativa si epidural contraindicada: PCA con opioides o infusión IV de lidocaína (evidencia moderada para reducir íleo, estancia hospitalaria y dolor). 1, 2
• Evitar hipotensión relacionada con epidural usando vasopresores, no bolos excesivos de líquidos IV. 4

Monitoreo Invasivo

• Monitoreo obligatorio: Presión arterial invasiva, catéter venoso central, sonda vesical, temperatura central. 1
• Estimulación nerviosa periférica para monitorear bloqueo neuromuscular, ya que cambios farmacocinéticos en ancianos causan bloqueo prolongado impredecible. 1
• Monitoreo de profundidad anestésica (BIS o similar) si disponible, o usar nomograma de Lerou para calcular dosis según valores MAC ajustados por edad. 1

Manejo de Líquidos

Terapia restrictiva de líquidos evitando hipovolemia: Administrar solo lo suficiente para reemplazar pérdidas pre e intraoperatorias, manteniendo balance cercano a cero. 1, 4

• Usar cristaloides balanceados para evitar acidosis hiperclorémica, edema renal y reducción de perfusión cortical. 4
• Evitar sobrecarga de líquidos: Exceso de sal y agua aumenta complicaciones y retrasa recuperación de función gastrointestinal. 4
• Tiempo operatorio promedio 5.5 horas, pérdida sanguínea promedio 500-1150 ml. 5, 6

Transfusión Sanguínea

• Pacientes >65 años tienen mayor mortalidad si pérdida sanguínea sustancial o hematocrito preoperatorio <24%, pero menor mortalidad si hematocrito 30-36% y pérdida <500 ml. 1
• Mantener hemoglobina adecuada para evitar isquemia miocárdica, caídas y mala cicatrización, pero evitar transfusión innecesaria. 1

Posicionamiento y Protección

• Protección exhaustiva de sitios de lesión nerviosa: Acolchar nervio cubital (supino), nervio peroneo común (litotomía), nervio radial (lateral), plexo braquial (flexión cervical lateral). 1
• Evaluar sitios de compresión cada 30 minutos durante cirugía prolongada. 1
• Piel frágil en ancianos: Cuidado al transferir, remover apósitos, y usar dispositivos de calentamiento por contacto. 1

Manejo Postoperatorio

Analgesia Postoperatoria

Continuar epidural torácica por 48 horas, luego transicionar a analgesia multimodal oral con paracetamol, AINEs/inhibidores COX-2, y opioides orales según necesidad. 1, 2, 4

Algoritmo de Analgesia Post-Epidural:

1. Primera línea: Morfina oral de liberación inmediata cada 4 horas más dosis de rescate (hasta cada hora) para dolor irruptivo. 2, 4
2. Componente neuropático: Agregar gabapentina 300 mg nocturno, titular cada 3-5 días hasta 900-3600 mg/día dividido. 2, 4
3. Adyuvantes: Paracetamol programado (no "según necesidad") más AINEs si función renal adecuada. 2, 4
4. Ajuste renal: Reducir dosis de opioides; fentanilo y buprenorfina son más seguros en enfermedad renal crónica estadios 4-5. 2, 4

Prevención de Náusea y Vómito Postoperatorio (NVPO)

Pacientes con 2 factores de riesgo (sexo femenino, no fumador, cirugía abdominal mayor, historia de mareo/NVPO, uso postoperatorio de opioides): Dexametasona en inducción O antagonista receptor serotonina (ondansetrón, tropisetrón) al final de cirugía. 1

Pacientes de alto riesgo (3 factores): Anestesia general con propofol y remifentanilo sin anestésicos volátiles + dexametasona 4-8 mg al inicio + antagonista receptor serotonina o droperidol, o metoclopramida 25-50 mg 30-60 min antes del final. 1

Manejo de Sonda Nasogástrica

NO usar descompresión nasogástrica rutinaria: Las sondas nasogástricas aumentan fiebre, atelectasia, neumonía y retrasan retorno de función intestinal sin mejorar resultados. 1, 4

Nutrición Postoperatoria

Permitir ingesta oral temprana según tolerancia del paciente en lugar de progresión escalonada desde líquidos claros; dieta temprana es segura y alimentación enteral por sonda no confiere beneficio después de pancreaticoduodenectomía. 1, 4

Prevención y Manejo de Delirium Postoperatorio

Implementar paquete de prevención multicomponente: Movilización temprana, hidratación adecuada, promoción del sueño, estimulación cognitiva y reorientación. 3

• Evaluar delirium usando CAM o CAM-ICU inmediatamente, ya que POD se asocia con aumento de tres veces en mortalidad a 30 días. 3
• Ventana típica de manifestación de POD: 72 horas post-cirugía, requiere monitoreo estrecho. 3
• Optimizar control del dolor con analgesia multimodal ahorradora de opioides, ya que analgesia inadecuada contribuye a POD. 3

Cuidados Críticos Postoperatorios

• Admisión obligatoria a cuidados críticos nivel 2 o 3 para pacientes con mortalidad predicha >10%. 3
• Monitoreo continuo con Modified Early Warning Scores e involucramiento de equipo de respuesta rápida. 3
• Estancia hospitalaria promedio: 10-11 días. 5, 6

Complicaciones Específicas y Manejo

Pancreatitis Postoperatoria

Si se desarrolla pancreatitis postoperatoria: Control agresivo del dolor con opioides, balance estricto de líquidos objetivo cercano a cero, evitar descompresión nasogástrica rutinaria, alimentación oral temprana cuando se tolere. 4

Complicaciones Comunes

• Fístula pancreática: 10-12% (complicación operatoria más frecuente). 5, 6
• Hemorragia en sitio de gastroyeyunostomía: 14%. 5
• Vaciamiento gástrico retardado: Definido como necesidad de succión nasogástrica >10 días; ocurre en ~10% de casos. 5
• Mortalidad perioperatoria: 3-16% (mayor en centros de bajo volumen). 5, 6
• Causa más frecuente de mortalidad: Choque séptico. 6

Trampas Comunes a Evitar

• NO administrar AINEs en pacientes con lesión renal aguda o factores de riesgo renal. 4
• NO dar líquidos IV excesivos para tratar hipotensión relacionada con epidural; usar vasopresores. 4
• NO olvidar ajustar dosis de anestésicos por edad: Falla en ajustar causa sobredosis relativa e hipotensión prolongada. 1
• NO usar sonda nasogástrica rutinariamente: Aumenta complicaciones sin beneficio. 1, 4
• NO retrasar movilización: Movilización temprana reduce POD y complicaciones. 3
• Prescribir laxantes rutinariamente para prevención y manejo de constipación inducida por opioides. 2