What are the treatment options for nausea in patients on long-term opioids and benzodiazepines, possibly undergoing radiation therapy?

Behandlung von Übelkeit bei Patienten mit Opioid- und Benzodiazepin-Dauermedikation und möglicher Strahlentherapie

Bei Patienten mit Opioid-induzierter Übelkeit sollten Sie primär 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron 8 mg oral 2-3x täglich oder Granisetron 2 mg oral täglich) einsetzen, kombiniert mit Dopamin-Antagonisten (Metoclopramid 10-20 mg oral 3x täglich oder Haloperidol 0,5-1 mg oral alle 6-8 Stunden) bei unzureichender Wirkung. 1

Primäre Antiemetika-Strategie

Opioid-induzierte Übelkeit (Hauptursache bei Dauermedikation)

Erstlinientherapie:

• 5-HT3-Antagonisten sind die bevorzugten Wirkstoffe: Ondansetron 8 mg oral 2-3x täglich oder Granisetron 2 mg oral täglich 1
• Bei Patienten mit vorheriger Opioid-induzierter Übelkeit ist eine prophylaktische Behandlung dringend empfohlen 1
• Ondansetron 8 mg zeigte in kontrollierten Studien eine vollständige Emesiskontrolle bei 62,3% der Patienten mit Opioid-induzierter Übelkeit (vs. 45,7% mit Placebo) 2

Zweitlinientherapie bei persistierender Übelkeit:

• Dopamin-Antagonisten hinzufügen (nicht ersetzen): Metoclopramid 10-20 mg oral 3x täglich oder Haloperidol 0,5-1 mg oral alle 6-8 Stunden 1
• Phenothiazine: Prochlorperazin 10 mg oral alle 6 Stunden oder Thiethylperazin 10 mg oral alle 6 Stunden 1
• Olanzapin kann als zusätzliche Option erwogen werden, besonders bei therapierefraktärer Übelkeit 1

Wichtiger Hinweis zu Benzodiazepinen

Vorsicht: Der Patient erhält bereits Benzodiazepine als Dauermedikation. 1

• Lorazepam oder Alprazolam werden zwar für antizipatorische Übelkeit empfohlen (0,25-0,5 mg oral 3x täglich), aber bei bereits bestehender Benzodiazepin-Therapie ist eine Dosissteigerung zu vermeiden 1
• Ältere Patienten sind besonders empfindlich gegenüber Benzodiazepinen - bei dieser Population ist besondere Vorsicht geboten 1

Strahlentherapie-induzierte Übelkeit (falls zutreffend)

Prophylaxe basierend auf Bestrahlungsrisiko

Bei Oberbauchbestrahlung (moderates Risiko):

• 5-HT3-Antagonist vor jeder Fraktion während der gesamten Strahlentherapie: Ondansetron 8 mg oral 2x täglich oder Granisetron 2 mg oral täglich 1
• Dexamethason 4 mg oral oder i.v. täglich kann für die ersten 5 Fraktionen hinzugefügt werden (bescheidene, aber signifikante Verbesserung) 1

Bei Ganzkörperbestrahlung (hohes Risiko):

• 5-HT3-Antagonist vor jeder Fraktion und mindestens 24 Stunden nach Abschluss der Strahlentherapie 1
• Dexamethason 4 mg oral oder i.v. während der Fraktionen 1-5 1

Bei anderen Bestrahlungslokalisationen (niedriges/minimales Risiko):

• 5-HT3-Antagonisten entweder prophylaktisch oder als Bedarfsmedikation; wenn als Bedarfsmedikation verwendet, dann prophylaktische Gabe bis zum Ende der Strahlentherapie 1

Durchbruch-Übelkeit Management

Wenn Übelkeit trotz optimaler Prophylaxe auftritt:

1. Andere Ursachen ausschließen: Obstipation (sehr häufig bei Opioid-Therapie), Elektrolytstörungen, Hyperkalzämie, ZNS-Metastasen, Darminfiltration 1
2. Zusätzliches Antiemetikum aus anderer Wirkstoffklasse hinzufügen (nicht ersetzen) 1
3. Alternative Applikationswege erwägen: rektal oder intravenös, da oraler Weg bei anhaltendem Erbrechen nicht praktikabel ist 1
4. Kortikosteroide hinzufügen: Dexamethason kann besonders hilfreich sein in Kombination mit Metoclopramid und Ondansetron 1

Bei persistierender Übelkeit über eine Woche:

• Ursache neu bewerten 1
• Opioid-Rotation erwägen (Wechsel zu einem anderen Opioid) 1, 3
• Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker in Betracht ziehen, da Patienten manchmal Sodbrennen nicht von Übelkeit unterscheiden können 1

Zusätzliche Therapieoptionen bei refraktärer Übelkeit

• Scopolamin-Pflaster kann als zusätzliche Option verwendet werden 1
• Cannabinoide (Dronabinol, Nabilone) sind FDA-zugelassen für Patienten, die auf konventionelle Antiemetika nicht ansprechen 1
• Neuraxiale Analgesie oder neuroablative Techniken zur Reduktion der systemischen Opioiddosis können erwogen werden 1

Wichtige Warnhinweise

QT-Verlängerung: 5-HT3-Antagonisten (besonders Ondansetron) und einige Dopamin-Antagonisten können das QT-Intervall verlängern - Vorsicht bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen 4, 5

Extrapyramidale Symptome: Dopamin-Antagonisten (Metoclopramid, Haloperidol) können extrapyramidale Nebenwirkungen verursachen, besonders bei Langzeitanwendung 5, 3

Obstipation: Ondansetron kann Obstipation verschlimmern - aggressive Laxantien-Therapie ist bei Opioid-Patienten essentiell 1, 4

Keine Maskierung von Ileus: Ondansetron stimuliert nicht die gastrointestinale Peristaltik und sollte nicht anstelle einer nasogastrischen Absaugung verwendet werden 4