What is the management for opioid-induced nausea?

Management der opioidinduzierten Übelkeit

Bei Patienten mit opioidinduzierter Übelkeit sollte Prochlorperazin 10 mg oral alle 6 Stunden nach Bedarf als First-Line-Therapie eingesetzt werden. 1

Prophylaxe bei Risikopatienten

• Bei Patienten mit vorheriger opioidinduzierter Übelkeit wird eine prophylaktische Behandlung mit Antiemetika dringend empfohlen 2, 1
• Metoclopramid kann prophylaktisch für die ersten Tage eingesetzt werden, da die Toleranz gegenüber opioidinduzierter Übelkeit typischerweise innerhalb weniger Tage eintritt 3

Erstlinientherapie bei manifester Übelkeit

Dopaminantagonisten als primäre Wahl:

• Prochlorperazin 10 mg oral alle 6 Stunden nach Bedarf ist die bevorzugte First-Line-Option 1
• Thiethylperazin 10 mg oral alle 6 Stunden kann als alternatives Phenothiazin verwendet werden 1
• Haloperidol 0,5-1 mg oral alle 6-8 Stunden ist besonders wirksam bei gleichzeitiger Agitiertheit 1
• Metoclopramid 10-20 mg oral dreimal täglich wirkt sowohl zentral als auch peripher 1

Algorithmus bei persistierender Übelkeit

Wenn Übelkeit trotz Bedarfsmedikation persistiert:

1. Umstellung auf kontinuierliche Gabe: Antiemetika für 1 Woche rund um die Uhr verabreichen, dann auf Bedarfsdosierung umstellen 2, 1

2. Additive Therapie statt Substitution: Bei persistierender Übelkeit sollten Therapien mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kombiniert werden, um synergistische Effekte zu erzielen 2, 1

3. Hinzufügen eines Serotonin-Antagonisten:

   • Ondansetron als Zusatztherapie 2, 1
   • Granisetron täglich oral als Alternative 1
   • Dolasetron 100-200 mg oral 1

4. Kortikosteroid-Ergänzung: Dexamethason hinzufügen, wenn Übelkeit länger als eine Woche anhält 1

Wichtige Differentialdiagnosen ausschließen

Vor Behandlung immer andere Ursachen evaluieren:

• Obstipation (häufigste Ursache bei Opioidtherapie) 2, 1
• ZNS-Pathologie oder Hirnmetastasen 2, 1
• Hyperkalzämie 2, 1
• Elektrolytstörungen 1
• Begleitende Chemotherapie oder Strahlentherapie 2

Evidenzbasierte Wirksamkeit

Die Evidenz zeigt klare Unterschiede zwischen den Wirkstoffen:

• Ondansetron 8 mg und 16 mg erreichten komplette Emetiskontrolle bei 62,3% bzw. 68,7% der Patienten (vs. 45,7% Placebo) 4
• Ondansetron war signifikant wirksamer als Metoclopramid 10 mg bei der Behandlung opioidinduzierter Emesis nach chirurgischen Eingriffen 5
• Wichtiger Caveat: Prophylaktisches Ondansetron bei intravenösen Opioiden in der Notaufnahme zeigte keine Wirksamkeit zur Prävention von Übelkeit 6

Häufige Fallstricke und deren Vermeidung

• Serotonin-Antagonisten können Obstipation verschlimmern, was die Gesamtsymptomatik verstärken kann 1
• Langfristige Gabe von Antiemetika kann extrapyramidale Symptome verursachen, insbesondere bei Metoclopramid und Phenothiazinen 2, 7
• Prophylaktische Gabe ist nur bei Risikopatienten sinnvoll, nicht routinemäßig bei allen Patienten 4, 6

Therapierefraktäre Fälle

Wenn Übelkeit länger als eine Woche trotz Mehrfachtherapie persistiert:

• Ursache der Übelkeit neu evaluieren 2, 1
• Opioid-Rotation in Betracht ziehen (Wechsel zu einem anderen Opioid) 2, 1
• Neuraxiale Analgetika oder neuroablative Techniken erwägen, um die systemische Opioiddosis zu reduzieren 2, 1
• Wechsel der Applikationsroute (z.B. von oral auf kontinuierliche subkutane Gabe) kann wirksam sein 7

Zusätzliche Optionen bei speziellen Situationen

• Lorazepam bei antizipatorischer Übelkeit 3
• Promethazin 12,5-25 mg oral alle 6 Stunden, wenn Pruritus die Übelkeit begleitet 1
• Verhaltenstherapeutische Techniken wie geführte Imagination können bei antizipatorischer Übelkeit hilfreich sein 3