Indication de l'Aspirine en Prévention Primaire
L'aspirine est indiquée pour ce patient de 72 ans avec dyslipidémie, hypertension artérielle, Lp(a) élevée et tabagisme actif, car il présente un risque cardiovasculaire élevé avec multiples facteurs de risque majeurs. 1, 2
Justification Basée sur les Lignes Directrices
Ce patient remplit clairement les critères pour l'aspirine en prévention primaire selon plusieurs recommandations convergentes :
L'American Diabetes Association et l'American Heart Association recommandent l'aspirine (75-162 mg/jour) pour les hommes âgés de plus de 50 ans ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire additionnel (antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, hypertension, tabagisme, dyslipidémie ou albuminurie). 1
Votre patient de 72 ans présente quatre facteurs de risque majeurs : hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme actif, et Lp(a) élevée (98,8 mg/dL, bien au-dessus du seuil de 50 mg/dL). 1, 2
Les lignes directrices de 2014 précisent que l'aspirine doit être considérée chez les patients avec un risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 10%, ce qui est certainement le cas pour ce patient compte tenu de son âge et de ses multiples facteurs de risque. 1
Considération Spéciale : Lipoprotéine(a) Élevée
La Lp(a) élevée de ce patient (98,8 mg/dL) constitue un argument supplémentaire particulièrement fort en faveur de l'aspirine :
Des études récentes démontrent que l'aspirine réduit le risque d'événements coronariens d'environ 50% chez les patients avec Lp(a) > 50 mg/dL sans maladie cardiovasculaire établie. 3, 4
Dans l'étude MESA, l'aspirine était associée à une réduction significative des événements coronariens chez les participants avec Lp(a) > 50 mg/dL (hazard ratio 0,54; IC 95% 0,32-0,94; P=0,03), ramenant leur risque au niveau de ceux avec Lp(a) normale. 3
L'étude ASPREE a montré une interaction significative entre le génotype associé à la Lp(a) élevée et l'allocation à l'aspirine (P=0,049), avec une réduction de 11,4 événements cardiovasculaires majeurs pour 1000 personnes-années chez les porteurs du variant rs3798220-C, sans augmentation significative du risque hémorragique. 4
Une revue systématique récente confirme que l'aspirine réduit le risque cardiovasculaire chez les patients avec Lp(a) > 50 mg/dL sans antécédents cardiovasculaires, sans problèmes hémorragiques significatifs. 5
Recommandations Pratiques
Posologie recommandée : 75-162 mg/jour d'aspirine. 1, 2
Les doses faibles (75-162 mg/jour) sont aussi efficaces ou plus efficaces que les doses élevées, avec un risque hémorragique possiblement moindre. 2
L'aspirine à enrobage entérique est aussi efficace que les doses plus élevées d'aspirine ordinaire ou à enrobage entérique pour inhiber la synthèse du thromboxane. 2
Contre-indications à Vérifier
Avant de prescrire l'aspirine, il faut exclure :
- Allergie à l'aspirine 1, 2
- Tendance hémorragique ou traitement anticoagulant en cours 1, 2
- Saignement gastro-intestinal récent 1, 2
- Maladie hépatique cliniquement active 1, 2
Autres Interventions Essentielles
En plus de l'aspirine, ce patient nécessite :
Statine à haute intensité : Tous les patients diabétiques ou avec dyslipidémie de plus de 40 ans avec facteurs de risque cardiovasculaires doivent recevoir une statine, indépendamment des taux lipidiques de base. 1
Contrôle optimal de la pression artérielle : Objectif < 140/80 mmHg avec un inhibiteur de l'ECA ou un ARA comme agent de première ligne. 1
Sevrage tabagique impératif : Le tabagisme est un facteur de risque modifiable majeur qui doit être abordé à chaque visite avec orientation vers un programme de sevrage et considération de substituts nicotiniques ou bupropion. 1