What are the guidelines for antiemetic therapy in chemotherapy-induced nausea and vomiting?

Antiemetische Therapie bei Übelkeit: Leitlinienempfehlungen und Dosierungen

Medikamentenauswahl nach Emetogenem Risiko

Bei hochemetogener Chemotherapie empfiehlt das National Comprehensive Cancer Network eine Dreifachkombination: Aprepitant 125 mg oral Tag 1, gefolgt von 80 mg oral Tage 2-3, plus Dexamethason 12 mg oral/IV Tage 1-4, plus einen 5-HT3-Antagonisten (bevorzugt Palonosetron 0,25 mg IV Tag 1). 1

• Bei mittelemetogener Chemotherapie wird dieselbe Dreifachkombination empfohlen, wobei Aprepitant bei ausgewählten Patienten verwendet wird 1
• Bei niedrigemetogener Chemotherapie reicht häufig ein einzelnes Antiemetikum als Prophylaxe aus, und nach Tag 1 ist keine routinemäßige Prophylaxe erforderlich 2, 1

Spezifische Wirkstoffe und Dosierungen

5-HT3-Antagonisten (Serotonin-Antagonisten)

Die 5-HT3-Antagonisten werden einmal täglich verabreicht und sind untereinander vergleichbar wirksam 2:

• Ondansetron: 16-24 mg oral einmal täglich oder 8 mg IV 2, 1, 3
• Granisetron: 2 mg oral einmal täglich oder 1 mg IV 2, 1
• Tropisetron: 5 mg oral einmal täglich 2
• Dolasetron: 100 mg oral 2
• Palonosetron: 0,25 mg IV (nur als IV-Formulierung verfügbar, bevorzugt bei hochemetogener Chemotherapie) 2, 1

Kortikosteroide

Kortikosteroide werden einmal täglich verabreicht, außer bei verzögerter Emesis, wo sie zweimal täglich gegeben werden 2:

• Dexamethason: 20 mg IV als Einzeldosis bei Cisplatin-induzierter Emesis; 8 mg IV bei Cyclophosphamid/Anthrazyklin-basierter Chemotherapie; 12 mg oral/IV Tage 1-4 bei hochemetogener Chemotherapie 2, 1
• Prednisolon: 100-150 mg 2
• Methylprednisolon: 100 mg 2

Wichtiger Hinweis: Bei Kombination von Aprepitant mit Kortikosteroiden muss die Kortikosteroiddosis aufgrund der CYP3A4-Interaktion auf 50% reduziert werden 2, 1

Neurokinin-Antagonisten

• Aprepitant: 125 mg oral Tag 1, gefolgt von 80 mg oral Tage 2-3 nach Chemotherapie 2, 1
• Fosaprepitant: 115 mg IV als Ersatz für Aprepitant an Tag 1 1

Dopamin-Antagonisten

Dopamin-Antagonisten werden 3-4 mal täglich verabreicht 2:

• Metoclopramid: 20-30 mg oral/IV, 3-4 mal täglich 2, 1
• Prochlorperazin: 10-20 mg oral oder 5-10 mg IV, 3-4 mal täglich 2, 4
• Domperidon: 20 mg 2
• Metopimazin: 15-30 mg 2

Benzodiazepine

• Lorazepam: 1-2 mg oral/IV, 1-4 mal täglich (besonders bei antizipatorischer Übelkeit) 2, 1

Zeitpunkt der Verabreichung

• Antiemetika werden prophylaktisch 30-60 Minuten vor Beginn der Chemotherapie verabreicht 2, 1
• Bei akuter Übelkeit und Erbrechen sollte die Behandlung intravenös erfolgen 2, 1
• Für die Routineanwendung werden orale Dosen empfohlen, da orale und IV-Formulierungen gleichwertig wirksam sind 2, 1

Management spezifischer Situationen

Akute Emesis (innerhalb von 24 Stunden)

• Bei hochemetogener Chemotherapie: Dreifachtherapie mit 5-HT3-Antagonist + Dexamethason + Aprepitant 1

Verzögerte Emesis (1-5 Tage nach Therapie)

• Aprepitant an Tagen 2-3 fortsetzen, wenn es an Tag 1 verwendet wurde 1
• Erwägen Sie, Metoclopramid zu Dexamethason hinzuzufügen 1
• Kortikosteroide werden zweimal täglich verabreicht 2

Refraktäre Übelkeit und Erbrechen

• Dopamin-Antagonisten (z.B. Metoclopramid) zu 5-HT3-Antagonisten und Kortikosteroiden hinzufügen 2, 1
• Erwägen Sie den Wechsel zu einem anderen 5-HT3-Antagonisten 1
• Olanzapin 10 mg oral täglich für 3 Tage kann bei therapierefraktären Fällen verwendet werden 5

Antizipatorische Übelkeit und Erbrechen

• Lorazepam 0,5-2 mg oral/IV oder sublingual 1, 4
• Verhaltenstechniken können hilfreich sein 2, 1
• Die beste Behandlung ist die optimale antiemetische Prophylaxe zur Verhinderung akuter und verzögerter Übelkeit 4

Wichtige klinische Überlegungen

• Alle 5-HT3-Antagonisten derselben Klasse haben vergleichbare Wirksamkeit 2, 1
• Hochdosiertes Ondansetron (32 mg IV) wurde mit QT-Intervall-Verlängerung in Verbindung gebracht 1, 3
• Vor der Zuordnung von Symptomen zu Chemotherapie sollten andere Ursachen ausgeschlossen werden: Strahlentherapie, Infektion, Stoffwechselstörungen, Elektrolytstörungen, Obstipation, gastrointestinale Obstruktion, Metastasen (Gehirn, Leber, Knochen), andere emetogene Medikamente (z.B. Opioide, Antibiotika, Antimykotika) 2, 1
• Bei Patienten nach Bauchoperationen oder mit chemotherapieinduzierter Übelkeit kann die Verwendung von Antiemetika einen progressiven Ileus und/oder eine Magendilatation maskieren 3