Medikamentöse Therapie bei Übelkeit und Erbrechen nach Radiotherapie
Primäre Empfehlung nach Risikostratifizierung
Die medikamentöse Therapie richtet sich nach dem emetischen Risiko der Strahlentherapie: Bei hohem Risiko (z.B. Ganzkörperbestrahlung) sollten alle Patienten einen 5-HT3-Antagonisten vor jeder Fraktion und mindestens 24 Stunden nach Abschluss der Radiotherapie erhalten, kombiniert mit Dexamethason 4 mg während der Fraktionen 1-5. 1
Risikoadaptierte Therapiestrategien
Hohes emetisches Risiko (Ganzkörperbestrahlung)
- Verabreichen Sie einen 5-HT3-Antagonisten vor jeder Fraktion während der gesamten Strahlentherapie und setzen Sie ihn mindestens 24 Stunden nach Abschluss fort 1
- Fügen Sie Dexamethason 4 mg oral oder intravenös während der Fraktionen 1-5 hinzu 1
- Bevorzugte 5-HT3-Antagonisten mit Dosierung:
Die Evidenz für diese Kombination basiert auf Extrapolation aus der Kategorie mit moderatem Risiko, da keine direkten Studien für hohes Risiko vorliegen 1. Die Verlängerung der Prophylaxe über die Strahlentherapie hinaus adressiert das Risiko verzögerter strahlungsinduzierter Übelkeit 1.
Moderates emetisches Risiko (oberes Abdomen, kraniospinale Bestrahlung)
- Verabreichen Sie einen 5-HT3-Antagonisten vor jeder Fraktion während der gesamten Strahlentherapie 1
- Erwägen Sie die Zugabe von Dexamethason 4 mg oral oder intravenös während der Fraktionen 1-5 1
- Eine randomisierte Studie zeigte, dass die Zugabe von Dexamethason über 5 Tage bei Bestrahlung des oberen Abdomens überlegenen Schutz vor Erbrechen und niedrigere durchschnittliche Übelkeit bewirkte 1
Die American Society of Clinical Oncology stuft diese Kombination als wirksam ein, wobei Dexamethason als optionale Ergänzung gilt 1.
Niedriges emetisches Risiko (Gehirn, Kopf-Hals, Thorax, Becken)
- Bieten Sie einen 5-HT3-Antagonisten entweder als Rescue-Therapie oder prophylaktisch an 1
- Bei Gehirnbestrahlung: Bieten Sie Rescue-Dexamethason 4 mg oral oder intravenös an (falls nicht bereits eingenommen) 1
- Bei anderen anatomischen Regionen: Bieten Sie entweder 5-HT3-Antagonisten oder Dopamin-Rezeptor-Antagonisten (Prochlorperazin 5-10 mg oral/intravenös oder Metoclopramid 5-20 mg oral/intravenös) als Rescue-Therapie an 1
- Wenn Rescue-Therapie verwendet wird, sollte prophylaktische Therapie bis zum Ende der Strahlentherapie fortgesetzt werden 1
Minimales emetisches Risiko (Extremitäten, Brust)
- Bieten Sie Rescue-Therapie mit entweder einem Dopamin-Rezeptor-Antagonisten oder einem 5-HT3-Antagonisten an 1
- Wenn Rescue-Therapie erforderlich ist, setzen Sie prophylaktische Therapie bis zum Ende der Strahlentherapie fort 1
Therapie bei refraktärer Übelkeit trotz optimaler Prophylaxe
Wenn Patienten trotz optimaler Prophylaxe Übelkeit und Erbrechen entwickeln, sollten Sie folgende Schritte unternehmen 1:
- Reevaluieren Sie das emetische Risiko, den Krankheitsstatus, Begleiterkrankungen und Medikamente
- Stellen Sie sicher, dass das beste Regime für das emetische Risiko verabreicht wird
- Erwägen Sie die Zugabe von Lorazepam oder Alprazolam zum Regime
- Erwägen Sie die Zugabe von Olanzapin oder den Austausch des 5-HT3-Antagonisten durch hochdosiertes intravenöses Metoclopramid oder die Zugabe eines Dopamin-Antagonisten
Gleichzeitige Chemotherapie und Strahlentherapie
Patienten sollten antiemetische Prophylaxe entsprechend der Emetogenität der Chemotherapie erhalten, es sei denn, das emetische Risiko der geplanten Strahlentherapie ist höher 1, 3. In diesem Fall richtet sich die Prophylaxe nach dem höheren Risiko.
Evidenzbasierte Überlegenheit der 5-HT3-Antagonisten
Eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von 2017 zeigte, dass 5-HT3-Antagonisten bei Patienten mit Bestrahlung des Abdomens/Beckens signifikant wirksamer waren als Placebo (OR 0,49 für vollständige Kontrolle des Erbrechens; OR 0,43 für vollständige Kontrolle der Übelkeit) und Dopamin-Rezeptor-Antagonisten (OR 0,17 für Erbrechen; OR 0,46 für Übelkeit) 4. Bei Ganzkörperbestrahlung waren 5-HT3-Antagonisten ebenfalls wirksamer als andere Wirkstoffe 4.
Wichtige klinische Fallstricke
- Verabreichen Sie Antiemetika vor Beginn der Strahlentherapie, nicht erst nach Auftreten von Übelkeit 3, 5
- Setzen Sie 5-HT3-Antagonisten während der gesamten Strahlentherapie fort – bei hohem Risiko mindestens 24 Stunden nach Abschluss 1
- Beachten Sie, dass Ondansetron 8 mg dreimal täglich kein empfohlenes Regime für moderat emetogene Therapie ist – verwenden Sie stattdessen zweimal täglich 2
- Bei schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Score ≥10) darf die Gesamttagesdosis von Ondansetron 8 mg nicht überschreiten 2
- 5-HT3-Antagonisten können Verstopfung verursachen, was den Gesamtkomfort beeinträchtigen kann 6
- Überwachen Sie auf extrapyramidale Symptome bei Verwendung von Metoclopramid, insbesondere bei höheren Dosen 6, 7
Praktische Überlegungen zur Medikamentenwahl
Generische Formulierungen von Ondansetron und Granisetron sind deutlich kostengünstiger als neuere Wirkstoffe wie Palonosetron 3. Alle 5-HT3-Antagonisten zeigen vergleichbare Wirksamkeit bei akuter Emesis, wobei Palonosetron möglicherweise Vorteile in der verzögerten Phase bietet 7, 4. Die FDA-Zulassung bestätigt die Wirksamkeit von Ondansetron bei Ganzkörperbestrahlung, Einzelhochdosis-Fraktionsbestrahlung des Abdomens und täglicher fraktionierter Bestrahlung des Abdomens 2.