Is olanzapine recommended as an antiemetic during radiotherapy?

Olanzapin wird bei Radiotherapie NICHT als Erstlinien-Antiemetikum empfohlen

Olanzapin ist primär für chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen zugelassen und empfohlen, nicht für radiotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen. Die ASCO-Leitlinien von 2017 empfehlen für Radiotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen spezifische Regime ohne Olanzapin 1.

Evidenzbasierte Empfehlungen für Radiotherapie-induzierte Übelkeit

Hochemetogenes Risiko bei Radiotherapie

• Erwachsene Patienten sollten eine Zweierkombination aus einem 5-HT3-Rezeptorantagonisten und Dexamethason vor jeder Fraktion erhalten 1
• Diese Kombination sollte am Tag nach jeder Fraktion fortgesetzt werden, wenn keine Radiotherapie geplant ist 1
• Die Evidenzqualität für diese Empfehlung ist hoch mit starker Empfehlungsstärke 1

Moderates emetogenes Risiko bei Radiotherapie

• Ein 5-HT3-Rezeptorantagonist vor jeder Fraktion wird empfohlen, mit oder ohne Dexamethason vor den ersten fünf Fraktionen 1
• Diese Empfehlung basiert auf hoher Evidenzqualität 1

Niedriges emetogenes Risiko bei Radiotherapie

• Nur Rescue-Therapie nach Bedarf wird empfohlen 1
• Keine prophylaktische antiemetische Therapie erforderlich 1

Warum Olanzapin nicht für Radiotherapie empfohlen wird

Die ASCO-Leitlinien von 2017 haben zwar bedeutende Aktualisierungen bezüglich Olanzapin vorgenommen, aber ausschließlich für chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen 1:

• Olanzapin wird für hochemetogene Chemotherapie in Kombination mit NK1-Rezeptorantagonisten, 5-HT3-Rezeptorantagonisten und Dexamethason empfohlen 1
• Die Evidenz stammt aus Phase-III-Studien bei Chemotherapie-Patienten, nicht bei Radiotherapie-Patienten 1
• Die Cochrane-Analyse von 2018 identifizierte 14 RCTs mit Olanzapin, davon 13 bei chemotherapie-induzierter Übelkeit und nur eine bei Chemoradiotherapie 2

Spezielle Situation: Gleichzeitige Chemoradiotherapie

Bei gleichzeitiger Chemotherapie und Radiotherapie gilt eine wichtige Ausnahme 3:

• Patienten sollten antiemetische Prophylaxe entsprechend der Emetogenität der Chemotherapie erhalten, es sei denn, das emetogene Risiko der geplanten Radiotherapie ist höher 1
• Eine Studie von 2016 zeigte, dass Olanzapin bei gleichzeitiger hochemetogener Chemotherapie (Cisplatin) und Radiotherapie bei Kopf-Hals- oder Ösophaguskarzinomen wirksam war 3
• In dieser Studie erreichte das Olanzapin-Regime (mit Palonosetron und Dexamethason) eine komplette Response von 88% akut, 76% verzögert und 76% insgesamt 3

Häufige Fallstricke

• Verwechslung zwischen Chemotherapie- und Radiotherapie-Indikationen: Olanzapin hat starke Evidenz für Chemotherapie, aber nicht für reine Radiotherapie 1, 2
• Übersedierung: Olanzapin erhöht wahrscheinlich Somnolenz und Fatigue (RR 2.33,95% CI 1.30-4.18) 2
• Fehlende orale Formulierung bei schwerem Erbrechen: Bei Patienten mit Erbrechen oder schwerer Übelkeit könnte die Einnahme eines oralen Medikaments selbst Erbrechen auslösen 4

Klinischer Algorithmus für Radiotherapie-Patienten

1. Risikostratifizierung nach anatomischer Region durchführen 1
2. Bei hochemetogenem Risiko: 5-HT3-Antagonist + Dexamethason vor jeder Fraktion 1
3. Bei moderatem Risiko: 5-HT3-Antagonist vor jeder Fraktion, Dexamethason optional für erste 5 Fraktionen 1
4. Bei niedrigem Risiko: Nur Rescue-Therapie nach Bedarf 1
5. Bei gleichzeitiger Chemotherapie: Antiemetisches Regime nach Chemotherapie-Emetogenität wählen 1