What neuroleptic is recommended for nausea?

Welches Neuroleptikum bei Übelkeit zugelassen bzw. empfohlen

Für Übelkeit werden primär Metoclopramid und Haloperidol als Neuroleptika empfohlen, wobei Metoclopramid als Dopaminantagonist der Erstlinientherapie entspricht und Haloperidol bei refraktären Symptomen oder als Alternative eingesetzt wird. 1, 2

Erstlinientherapie: Metoclopramid

• Metoclopramid wird als Dopaminrezeptorantagonist der ersten Wahl für persistierende Übelkeit empfohlen, insbesondere bei Gastroparese-assoziierter Übelkeit und chemotherapieinduzierter Emesis. 1, 2
• Die empfohlene Dosierung beträgt 10 mg dreimal täglich vor den Mahlzeiten als initiale Therapie. 2
• Metoclopramid wirkt durch Blockade der Dopamin-D2-Rezeptoren und hat zusätzlich prokinetische Effekte, was es besonders nützlich bei gastrointestinalen Störungen macht. 1
• Wichtige Warnung: Metoclopramid trägt eine Black-Box-Warnung für Spätdyskinesien (Tardive Dyskinesia), obwohl das Risiko möglicherweise niedriger ist als früher angenommen. 2
• Die Anwendungsdauer sollte wenn möglich begrenzt werden, insbesondere bei Patienten mit Bewegungsstörungen in der Anamnese. 1

Zweitlinientherapie: Haloperidol

• Haloperidol ist als niedrig dosiertes Antiemetikum wirksam, mit Dosierungen von 0,5-4 mg, die eine relative Verbesserung von 1,26-1,51 zur Prävention postoperativer Übelkeit zeigen (NNT 3,2-5,1). 3
• Für die Behandlung etablierter Übelkeit zeigt 1 mg Haloperidol eine relative Verbesserung von 1,53 (NNT 6), während 2 mg eine relative Verbesserung von 1,73 (NNT 4) erreichen. 3
• Haloperidol ist vergleichbar wirksam wie Ondansetron 4 mg, mit ähnlicher Toxizität und Effektivität (78,2% vs. 76,8% komplette Response). 4
• Bei 4 mg können extrapyramidale Symptome auftreten; bei 5 mg ist die Sedierung erhöht (relatives Risiko 2,09, NNT 4). 3

Kombinationstherapie bei refraktärer Übelkeit

• Bei persistierender Übelkeit trotz Monotherapie sollte ein zweites Medikament aus einer anderen Wirkstoffklasse hinzugefügt werden, anstatt zu wechseln, um eine multi-mechanistische Blockade zu erreichen. 1, 2
• Die Kombination von Metoclopramid (Dopaminantagonist) mit Ondansetron (5-HT3-Antagonist) wird empfohlen, da sie unterschiedliche Mechanismen ansprechen und synergistische antiemetische Effekte ohne überlappende Toxizität bieten. 1
• Für refraktäre Symptome kann Dexamethason zur Kombination hinzugefügt werden, um die Wirksamkeit zu verstärken. 1

Olanzapine als Alternative

• Olanzapin sollte bei Patienten angeboten werden, die trotz optimaler Prophylaxe Übelkeit oder Erbrechen erleben und Olanzapin nicht prophylaktisch erhalten haben, zusätzlich zur Fortsetzung des Standard-Antiemetikum-Regimes. 5
• Olanzapin hat in einigen Studien überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu Metoclopramid bei Durchbruchserbrechen gezeigt. 2

Wichtige klinische Überlegungen

• Die Auswahl des Antiemetikums sollte auf der wahrscheinlichen Ursache der Übelkeit basieren: Metoclopramid für Gastroparese oder Opioid-induzierte Übelkeit, Ondansetron für Chemotherapie/Strahlentherapie-induzierte Übelkeit. 1
• Bei Angst-assoziierter Übelkeit können Benzodiazepine wie Lorazepam hinzugefügt werden. 5, 2
• Vermeiden Sie Antiemetika bei Verdacht auf mechanischen Darmverschluss. 2
• Ondansetron kann das QT-Intervall verlängern, insbesondere bei höheren Dosen oder bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren; EKG-Monitoring wird bei Hochrisikopatienten empfohlen. 1

Algorithmus für die Praxis

1. Erste Stufe: Metoclopramid 10 mg dreimal täglich vor den Mahlzeiten 2
2. Zweite Stufe: Bei unzureichendem Ansprechen nach 4 Wochen, Hinzufügen eines 5-HT3-Rezeptorantagonisten (Ondansetron) 2
3. Dritte Stufe: Bei refraktären Symptomen, Erwägung von Olanzapin oder Haloperidol 5, 2
4. Alternative Route: Bei aktivem Erbrechen sind orale Medikamente oft nicht praktikabel; rektale oder intravenöse Therapie ist häufig erforderlich 2