How do you correct sodium levels in cases of hyponatremia or hypernatremia?

Corrección de Sodio en Hiponatremia e Hipernatremia

Evaluación Inicial y Clasificación

La corrección de sodio debe basarse en la severidad de los síntomas, el estado de volumen (hipovolémico, euvolémico o hipervolémico), y la cronicidad del trastorno, con un límite máximo de corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1

Clasificación por Severidad

• Hiponatremia leve: 130-134 mEq/L 2
• Hiponatremia moderada: 125-129 mEq/L 2
• Hiponatremia severa: <125 mEq/L 2

Evaluación del Estado de Volumen

• Hipovolémico: Hipotensión ortostática, mucosas secas, disminución del turgor cutáneo, sodio urinario <30 mmol/L 1
• Euvolémico: Sin edema, sin hipotensión ortostática, turgor cutáneo normal, mucosas húmedas (típico de SIADH) 1
• Hipervolémico: Edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular, congestión pulmonar (insuficiencia cardíaca, cirrosis) 1

Corrección de Hiponatremia Según Severidad de Síntomas

Hiponatremia Sintomática Severa (Emergencia Médica)

Para síntomas severos (convulsiones, coma, alteración del estado mental), administrar solución salina hipertónica al 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas se resuelvan. 1, 2

• Administración: Bolos de 100 mL de NaCl 3% en 10 minutos, repetibles hasta tres veces con intervalos de 10 minutos hasta mejoría de síntomas 1
• Límite absoluto: No exceder 8 mmol/L de corrección total en 24 horas 1, 3
• Monitoreo: Verificar sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1

Hiponatremia Sintomática Leve a Moderada

• Síntomas leves: Náuseas, vómitos, debilidad, cefalea, déficits neurocognitivos leves 2
• Manejo: Restricción hídrica a 1 L/día como primera línea 1
• Suplementación oral: NaCl 100 mEq vía oral tres veces al día si no hay respuesta a restricción hídrica 1, 4
• Monitoreo: Sodio sérico cada 4-6 horas inicialmente 1

Hiponatremia Asintomática o Mínimamente Sintomática

• Sodio 126-135 mmol/L: Continuar diuréticos con monitoreo estrecho de electrolitos, sin restricción hídrica necesaria 1
• Sodio 121-125 mmol/L: Considerar suspender diuréticos temporalmente, enfoque más cauteloso 1
• Sodio ≤120 mmol/L: Suspender diuréticos inmediatamente, considerar expansión de volumen 1

Corrección Según Estado de Volumen

Hiponatremia Hipovolémica

Administrar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) para repleción de volumen, suspendiendo diuréticos que contribuyan al trastorno. 1, 5

• Solución preferida: Solución salina normal (154 mEq/L de sodio, osmolaridad 308 mOsm/L) 1
• Evitar: Solución de Ringer lactato (130 mEq/L de sodio, osmolaridad 273 mOsm/L) por ser hipotónica y riesgo de empeorar hiponatremia 1
• Indicadores: Sodio urinario <30 mmol/L tiene valor predictivo positivo de 71-100% para respuesta a solución salina 0.9% 1

Hiponatremia Euvolémica (SIADH)

La restricción hídrica a 1 L/día es la piedra angular del tratamiento para SIADH. 1, 3

• Primera línea: Restricción de líquidos a 1 L/día 1, 5
• Segunda línea: Agregar NaCl 100 mEq oral tres veces al día si no hay respuesta 1, 4
• Opciones farmacológicas: Vaptanes (tolvaptán 15 mg una vez al día) para casos resistentes a restricción hídrica 1
• Alternativas: Urea, demeclociclina, litio, diuréticos de asa 1

Hiponatremia Hipervolémica (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis)

Implementar restricción hídrica a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L, evitando solución salina hipertónica a menos que existan síntomas que amenacen la vida. 1, 5

• Restricción hídrica: 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1, 5
• Suspender diuréticos: Temporalmente si sodio <125 mmol/L 1
• En cirrosis: Considerar infusión de albúmina junto con restricción hídrica 1, 5
• Evitar: Solución salina hipertónica excepto en síntomas severos, ya que puede empeorar edema y ascitis 1
• Restricción de sodio: 80-120 mmol/día (4.6-6.9 g de sal/día) en pacientes con cirrosis 1

Tasas de Corrección y Prevención de Complicaciones

Límites de Corrección Estándar

• Límite general: Máximo 8 mmol/L en 24 horas 1, 2, 3
• Síntomas severos: Corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas, luego solo 2 mmol/L adicionales en las siguientes 18 horas 1
• Velocidad máxima: No exceder 1 mmol/L/hora excepto en hiponatremia aguda severamente sintomática 1

Poblaciones de Alto Riesgo (Corrección Más Lenta)

Pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición o encefalopatía previa requieren corrección aún más cautelosa de 4-6 mmol/L por día. 1, 5

• Tasa de corrección: 4-6 mmol/L por día 1, 5
• Poblaciones: Cirrosis avanzada, alcoholismo, desnutrición, hiponatremia severa, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipoglucemia, colesterol bajo, encefalopatía previa 1
• Riesgo de síndrome de desmielinización osmótica: 0.5-1.5% en receptores de trasplante hepático 1

Manejo de Sobrecorrección

• Definición: Corrección >8 mmol/L en 24 horas 1
• Acción inmediata: Suspender líquidos actuales, cambiar a dextrosa al 5% en agua (D5W) 1
• Farmacológico: Considerar desmopresina para revertir el aumento rápido de sodio 1
• Objetivo: Reducir la corrección total a no más de 8 mmol/L desde el punto inicial 1

Consideraciones Especiales

Pacientes Neuroquirúrgicos (Pérdida Cerebral de Sal vs SIADH)

En pacientes neuroquirúrgicos, la pérdida cerebral de sal (CSW) es más común que SIADH y requiere reposición de volumen y sodio, NO restricción hídrica. 1

• CSW: Tratamiento con reposición de sodio y líquidos intravenosos (solución salina isotónica o hipertónica) 1
• Síntomas severos en CSW: NaCl 3% hipertónico más fludrocortisona en UCI 1
• Hemorragia subaracnoidea: No usar restricción hídrica en pacientes con riesgo de vasoespasmo 1
• Fludrocortisona: Puede considerarse para prevenir vasoespasmo 1
• Hidrocortisona: Puede usarse para prevenir natriuresis 1

Pacientes con Cirrosis

• Riesgo aumentado: Sodio ≤130 mmol/L aumenta riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (OR 3.40), síndrome hepatorrenal (OR 3.45), encefalopatía hepática (OR 2.36) 1
• Tolvaptán: Usar con extrema precaución por mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (10% vs 2% placebo) 1
• Corrección: 4-6 mmol/L por día, no exceder 8 mmol/L en 24 horas 1

Fórmula para Calcular Déficit de Sodio

Déficit de sodio = Aumento deseado en Na (mEq/L) × (0.5 × peso corporal ideal en kg) 1, 4

Errores Comunes a Evitar

• Corrección excesivamente rápida: >8 mmol/L en 24 horas causa síndrome de desmielinización osmótica 1, 6
• Monitoreo inadecuado: Durante la corrección activa 1
• Usar restricción hídrica en CSW: Empeora los resultados 1
• No reconocer la causa subyacente: Retrasa el tratamiento apropiado 1
• Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica: Sin síntomas que amenacen la vida 1
• Ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L): Aumenta riesgo de caídas (21% vs 5%) y mortalidad (11.2% vs 0.19%) 1

Corrección de Hipernatremia

• Tasa de reducción: 10-15 mmol/L por 24 horas 1
• Líquido primario: D5W para reposición de agua libre 1
• Precaución: Corrección más rápida de 48-72 horas en hipernatremia severa se asocia con mayor riesgo de mielinólisis pontina 1
• Causas comunes: Deshidratación por mecanismo de sed alterado o falta de acceso al agua, diabetes insípida 2
• Tratamiento: Abordar la etiología subyacente y corregir el déficit de líquidos con reposición hipotónica cuando el sodio está severamente elevado 2