What therapy is recommended for a patient with osteoporosis and high fracture risk?

Terapia Raccomandata per Osteoporosi con Rischio Moderato di Frattura

Per questo paziente di 78 anni con FRAX score 13% per fratture maggiori e 4.9% per anca, con T-score femore -2.1 e vertebra -1.9, si raccomanda fortemente l'inizio immediato di terapia con bisfosfonati orali (alendronato 70 mg settimanale o risedronato 35 mg settimanale) come trattamento di prima linea, insieme a supplementazione di calcio (1000-1200 mg/die) e vitamina D (800 UI/die). 1, 2

Classificazione del Rischio di Frattura

Questo paziente si colloca nella categoria di rischio moderato secondo i criteri dell'American College of Physicians:

• FRAX per fratture maggiori 13% (soglia moderata: 10-20%) 1
• FRAX per anca 4.9% (soglia moderata: >1% e <3%) 1
• T-score femore -2.1 (osteopenia, tra -1 e -2.5) 1
• T-score vertebrale -1.9 (osteopenia) 1

Il paziente non rientra nella categoria ad altissimo rischio, che richiederebbe: fratture osteoporotiche pregresse, T-score ≤-3.5, o FRAX ≥30% per fratture maggiori o ≥4.5% per anca. 1, 2

Trattamento Farmacologico di Prima Linea

Bisfosfonati Orali (Raccomandazione Forte)

I bisfosfonati rappresentano la terapia di scelta con evidenza di alta certezza per riduzione del rischio di fratture: 1

Opzioni posologiche:

• Alendronato 70 mg una volta alla settimana (preferito per convenienza) 2, 3
• Alendronato 10 mg al giorno 2
• Risedronato 35 mg una volta alla settimana 2
• Risedronato 5 mg al giorno o 150 mg mensile 2, 4

La somministrazione settimanale è terapeuticamente equivalente alla somministrazione giornaliera e migliora significativamente l'aderenza terapeutica, mantenendo un'inibizione continua del riassorbimento osseo. 3, 4

Razionale della Scelta

I bisfosfonati sono raccomandati come prima linea perché: 1

• Riducono le fratture vertebrali, non vertebrali e dell'anca con evidenza di alta certezza 1, 5
• Hanno il miglior rapporto beneficio/rischio/costo tra tutti i farmaci disponibili 1
• Sono disponibili formulazioni generiche a basso costo 1
• I clinici hanno vasta esperienza nel loro utilizzo 2
• Riducono il rischio di fratture rapidamente (entro 6-12 mesi dall'inizio) 5

Supplementazione Obbligatoria

Tutti i pazienti devono ricevere: 1, 2, 6

• Calcio: 1000-1200 mg/die (dieta + supplementi se necessario) 2, 7
• Vitamina D: almeno 800 UI/die, target serico 25-OH vitamina D ≥20 ng/mL 2, 7

Valutazione Pre-Trattamento Essenziale

Prima di iniziare i bisfosfonati, è obbligatorio: 2

1. Visita odontoiatrica di screening per identificare e trattare problemi dentali, poiché i bisfosfonati aumentano il rischio di osteonecrosi della mandibola, specialmente con procedure dentali invasive 2

2. Esami di laboratorio: 2

   • Calcemia (escludere ipocalcemia, controindicazione assoluta) 7
   • Funzionalità renale (clearance creatinina <35 mL/min controindica acido zoledronico) 2

Modalità di Somministrazione dei Bisfosfonati Orali

Istruzioni critiche per l'assorbimento e la tollerabilità: 2, 3

• Assumere al mattino a digiuno con un bicchiere pieno d'acqua (non altre bevande) 3
• Attendere almeno 30 minuti prima di assumere cibo, bevande o altri farmaci 3
• Rimanere in posizione eretta (seduti o in piedi) per almeno 30 minuti dopo l'assunzione 3

Monitoraggio Durante il Trattamento

Strategia di follow-up: 2

• Ripetere DXA dopo 1-2 anni per valutare la risposta terapeutica 2
• Continuare monitoraggio DXA ogni 1-2 anni durante il trattamento 2
• Variazione significativa della BMD: ≥1.1% secondo il protocollo del centro 2
• Valutare aderenza e tolleranza a intervalli regolari 2

Terapie Alternative di Seconda Linea

Se i bisfosfonati orali non sono appropriati (controindicazioni, intolleranza, preferenza del paziente): 1, 2

1. Bisfosfonati endovenosi (ibandronato, acido zoledronico) - raccomandazione condizionale 1
2. Denosumab 60 mg sottocute ogni 6 mesi - raccomandazione condizionale per pazienti con controindicazioni ai bisfosfonati 1, 7
3. Teriparatide o abaloparatide (agenti anabolici) - riservati a pazienti ad altissimo rischio o intolleranti ad altre terapie 1, 8

Nota importante: Il denosumab richiede terapia sequenziale con bisfosfonati alla sospensione per prevenire perdita ossea di rimbalzo e fratture vertebrali. 1

Modifiche dello Stile di Vita

Raccomandazioni per tutti i pazienti: 1, 2, 6

• Esercizi di resistenza muscolare (squat, flessioni) 6
• Esercizi di equilibrio (sollevamento talloni, stare su un piede) 6
• Cessazione del fumo 2, 6
• Limitare alcol a 1-2 bevande alcoliche/die 1
• Mantenere peso corporeo nella norma 1
• Strategie di prevenzione delle cadute 2

Avvertenze Importanti sui Bisfosfonati

Effetti avversi rari ma gravi da monitorare: 1

• Osteonecrosi della mandibola (rischio aumenta con durata del trattamento e procedure dentali invasive) 1
• Fratture femorali atipiche (rischio aumenta con trattamento prolungato >5 anni) 1
• Esofagite/ulcere esofagee (ridotte con corretta assunzione) 3

Controindicazioni assolute: 2, 7

• Ipocalcemia non corretta 7
• Anomalie esofagee che ritardano lo svuotamento esofageo 3
• Incapacità di stare in piedi o seduti per almeno 30 minuti 3