Indications pour la Triple Thérapie dans la MPOC
La triple thérapie LAMA/LABA/CSI est fortement recommandée pour les patients atteints de MPOC stable présentant un risque élevé d'exacerbations (≥2 exacerbations modérées ou ≥1 exacerbation sévère dans la dernière année), avec un fardeau symptomatique modéré à élevé (CAT ≥10 ou mMRC ≥2) et une fonction pulmonaire altérée (VEMS <80% prédit), car elle réduit la mortalité comparativement à la double thérapie LAMA/LABA. 1
Critères Spécifiques pour Initier la Triple Thérapie
Critères Obligatoires (Tous Doivent Être Présents)
Risque élevé d'exacerbations: ≥2 exacerbations modérées (nécessitant antibiotiques et/ou corticostéroïdes oraux) OU ≥1 exacerbation sévère (nécessitant hospitalisation ou visite à l'urgence) dans la dernière année 1
Fardeau symptomatique modéré à élevé: Score CAT ≥10 OU score mMRC ≥2 1
Fonction pulmonaire altérée: VEMS <80% du prédit 1
Bénéfices Démontrés de la Triple Thérapie
Réduction de la mortalité: La triple thérapie LAMA/LABA/CSI démontre une réduction significative de la mortalité comparativement à la double thérapie LAMA/LABA, avec une certitude modérée de l'évidence 1
Prévention des exacerbations: Dans l'étude IMPACT, la triple thérapie a réduit le taux annuel d'exacerbations modérées ou sévères à 0,91 versus 1,21 pour LAMA/LABA et 1,07 pour CSI/LABA 1
Réduction des exacerbations sévères: Le taux d'exacerbations sévères était de 0,13 versus 0,19 par année avec LAMA/LABA (rapport de taux 0,66; IC 95% 0,56-0,78) 1
Amélioration des symptômes: Bénéfices additionnels sur la dyspnée, l'état de santé et la fonction pulmonaire 1
Algorithme de Traitement Selon la Sévérité
Patients à Faible Risque d'Exacerbations
VEMS >80% avec faible fardeau symptomatique (CAT <10, mMRC 1): Débuter avec un bronchodilatateur à longue action (LAMA ou LABA en monothérapie) 1
VEMS <80% avec symptômes modérés à élevés (CAT ≥10, mMRC ≥2) MAIS faible risque d'exacerbations: Débuter avec double thérapie LAMA/LABA 1, 2
Patients à Risque Élevé d'Exacerbations
- VEMS <80% avec symptômes modérés à élevés (CAT ≥10, mMRC ≥2) ET risque élevé d'exacerbations: Débuter directement avec triple thérapie LAMA/LABA/CSI 1
Considérations Importantes pour les Biomarqueurs
Éosinophiles sanguins ≥300 cellules/μL: Ces patients bénéficient particulièrement de la triple thérapie avec CSI 3
Retrait du CSI: Ne pas retirer le CSI de la triple thérapie chez les patients à risque élevé d'exacerbations, particulièrement si les éosinophiles sont ≥300 cellules/μL, car cela augmente le risque d'exacerbations modérées-sévères 1, 2
Profil de Sécurité et Surveillance
Risque de pneumonie: L'incidence de pneumonie est légèrement plus élevée avec les régimes contenant des CSI, mais le rapport bénéfice-risque favorise la triple thérapie chez les patients appropriés (nombre nécessaire à traiter de 4 pour prévenir une exacerbation modérée-sévère versus nombre nécessaire pour nuire de 33 pour causer une pneumonie) 3
Surveillance requise: Surveiller particulièrement les patients fumeurs actuels, âge ≥55 ans, antécédents d'exacerbations/pneumonie, IMC <25 kg/m², et limitation sévère du débit aérien 3
Avantages de l'Inhalateur Triple Unique
Amélioration de l'adhérence: L'inhalateur triple unique améliore l'adhérence comparativement aux inhalateurs multiples 3, 2
Réduction des erreurs: Diminution des erreurs de technique d'inhalation 2
Mise en Garde Importante
Ne PAS utiliser la théophylline: La Société canadienne de thoracologie recommande contre l'ajout de théophylline aux patients déjà sous thérapie LAMA/LABA en raison de la faible certitude des bénéfices et du risque élevé d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses 3
Dose de CSI: Les doses modérées de CSI (par exemple, budésonide 320 μg dans l'étude ETHOS) ont démontré un bénéfice sur la mortalité sans nécessiter des doses plus élevées 3