Conduta para Infecção de Pé Diabético com Celulite
Este paciente apresenta uma infecção moderada de pé diabético que requer antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, hospitalização para estabilização metabólica, e avaliação cirúrgica urgente, mesmo com Doppler venoso negativo. 1, 2
Classificação da Gravidade da Infecção
Este paciente apresenta critérios claros para infecção moderada segundo os critérios IDSA/IWGDF: 3, 2
- Eritema, edema e dor no membro inferior esquerdo 2
- Febre (sinal sistêmico) 1, 2
- Leucocitose (14.900) indicando resposta inflamatória sistêmica 1
- História de queda com astenia sugerindo possível lesão/úlcera subjacente 3
A classificação como infecção moderada exige hospitalização imediata, pois há sinais sistêmicos de infecção e o paciente tem múltiplos fatores de risco (DM, HAS, história de TVP). 2
Falha Terapêutica da Benzetacil
A benzetacil (penicilina benzatina) foi inadequada para este caso por várias razões: 3, 2
- Infecções moderadas de pé diabético requerem cobertura para Staphylococcus aureus (incluindo possível MRSA em infecções crônicas ou previamente tratadas), que não é adequadamente coberto por penicilina benzatina 3, 1
- A persistência de dor e edema após 2 dias confirma falha terapêutica 2
- Infecções moderadas necessitam antibióticos IV, não IM de depósito 2
Conduta Imediata Obrigatória
1. Hospitalização e Estabilização Metabólica
Hospitalize imediatamente pelos seguintes critérios: 2
- Sinais sistêmicos (febre, leucocitose) 1, 2
- Infecção moderada em paciente diabético com múltiplas comorbidades 2
- Falha de tratamento ambulatorial prévio 2
Estabilização metabólica urgente: 2
- Controle glicêmico agressivo com insulinoterapia 2
- Hidratação venosa se necessário 2
- Monitorização de sinais vitais e marcadores inflamatórios 1
2. Antibioticoterapia IV de Amplo Espectro
Inicie imediatamente antibióticos IV empíricos após coleta de culturas: 3, 2
Opções de primeira linha para infecção moderada: 2
- Amoxicilina-clavulanato IV, OU
- Piperacilina-tazobactam IV, OU
- Ciprofloxacino IV + clindamicina IV
A escolha deve cobrir cocos gram-positivos (especialmente estafilococos e estreptococos), que são os patógenos mais comuns em infecções de pé diabético. 3, 1
3. Investigação Diagnóstica Urgente
Exames imediatos (primeiras 24 horas): 1, 4
- Radiografia simples do pé esquerdo (3 incidências: dorsoplantar, lateral e oblíqua medial) para avaliar osteomielite, corpos estranhos ou gás nos tecidos 3, 1, 4
- Culturas de tecido profundo (não swab superficial) após desbridamento cirúrgico 3, 1
- PCR e VHS basais para monitorar resposta terapêutica 1
- Teste probe-to-bone se houver úlcera visível 1, 4
Se suspeita de osteomielite (considerar se radiografia inicial normal mas quadro clínico sugestivo): 3, 1
- Ressonância magnética é o exame mais sensível e específico para detectar osteomielite, abscessos profundos e extensão do acometimento ósseo 3, 1, 2
- Repetir radiografia em 2-3 semanas se inicial normal, pois alterações podem aparecer tardiamente 3
4. Avaliação Cirúrgica Urgente
Consulta cirúrgica imediata está indicada para: 1, 2
- Avaliar necessidade de desbridamento cirúrgico 3, 2
- Investigar possível abscesso profundo (o espessamento cutâneo no Doppler pode sugerir coleção) 2
- Excluir necrose substancial ou fasciite necrosante 2
O desbridamento cirúrgico é frequentemente necessário para cura da infecção e permite obtenção de culturas adequadas de tecido profundo. 3, 2
5. Avaliação Vascular Completa
Embora os pulsos tibiais posteriores estejam palpáveis bilateralmente, complete a avaliação vascular: 4
- Índice tornozelo-braquial (ITB) com Doppler 4
- Se ITB <0,50 ou pulsos ausentes, considere consulta vascular urgente para possível revascularização 4
- A presença de DM e HAS aumenta risco de doença arterial periférica 5, 6
6. Investigação da Úlcera/Lesão Subjacente
A história de queda com astenia seguida de eritema e edema sugere lesão traumática com possível úlcera subjacente: 3
- Examine cuidadosamente todo o pé em busca de úlcera, bolha rota ou solução de continuidade 3, 4
- Teste de monofilamento 10g para avaliar perda de sensibilidade protetora 1
- Avalie para artropatia de Charcot, especialmente se o pé parecer deformado ou "achatado" 3, 1
Duração do Tratamento Antibiótico
Baseado na gravidade e resposta clínica: 1, 2
- Infecção de tecidos moles moderada: 2-4 semanas dependendo da adequação do desbridamento e vascularização 1
- Se osteomielite confirmada: mínimo de 4-6 semanas se osso infectado permanecer; duração menor se todo osso infectado for removido cirurgicamente 1, 2
Monitore resposta com: 1
Abordagem Multidisciplinar Obrigatória
Coordene cuidados com equipe multidisciplinar: 3, 4, 2
- Infectologia (para otimização de antibióticos) 4, 2
- Cirurgia vascular (avaliação de perfusão) 4
- Cirurgia geral/ortopedia/podiatria (desbridamento) 4, 2
- Endocrinologia (controle glicêmico) 4, 2
- Cuidados com feridas (após fase aguda) 4
Equipes multidisciplinares de pé diabético melhoram significativamente os desfechos e reduzem taxas de amputação. 3, 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não subestime a gravidade pela ausência de úlcera visível - a queda pode ter causado lesão profunda não aparente 3
- Não confie apenas no Doppler venoso negativo - a celulite diabética pode mimetizar TVP, mas a infecção é o diagnóstico primário aqui 2
- Não use apenas antibióticos orais para infecção moderada com sinais sistêmicos 2
- Não atrase avaliação cirúrgica - o desbridamento precoce melhora desfechos 3, 2
- Marcadores inflamatórios normais não excluem infecção grave - até metade dos pacientes com infecção grave pode não apresentar elevação de marcadores sistêmicos 1
Planejamento de Alta e Seguimento
Após estabilização e resposta clínica: 2