What is the best course of action for a patient with hypertension, diabetes, and dyslipidemia, presenting with right foot pain, fever, and current use of ciprofloxacin, given doppler ultrasound findings and lab results showing anemia, leukocytosis, and thrombocytosis?

Conduta Médica para Infecção de Pé Diabético com Doença Arterial Periférica

Este paciente requer internação hospitalar imediata com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro, desbridamento cirúrgico urgente, e avaliação vascular para possível revascularização, dado que apresenta infecção moderada a grave do pé com sinais sistêmicos (febre, leucocitose), doença arterial periférica significativa (ATP com múltiplas estenoses sem fluxo), e falha terapêutica com ciprofloxacino oral. 1, 2

Critérios para Internação Hospitalar Imediata

Este paciente preenche múltiplos critérios que exigem hospitalização urgente:

• Toxicidade sistêmica: Febre não aferida e leucocitose (13.300) indicam infecção sistêmica 1, 2
• Isquemia crítica: Doppler mostra ATP com múltiplas estenoses sem fluxo, indicando comprometimento vascular grave 1
• Falha terapêutica: Dor intensificada apesar do uso de ciprofloxacino, sugerindo infecção não controlada 1
• Instabilidade metabólica: Paciente diabético com infecção grave requer estabilização metabólica urgente 2, 3

Manejo Antibiótico Imediato

Suspender ciprofloxacino oral e iniciar antibioticoterapia parenteral de amplo espectro imediatamente após coleta de culturas:

Coleta de Culturas (ANTES dos Antibióticos)

• Hemoculturas (2 conjuntos) 1, 2, 3
• Cultura de tecido profundo obtida por curetagem ou biópsia da base da ferida após desbridamento (NUNCA swab superficial) 1
• Identificar claramente as amostras e enviar rapidamente ao laboratório em meio apropriado para cultura aeróbica e anaeróbica 1

Esquema Antibiótico Empírico Parenteral

Para infecção moderada a grave, iniciar regime intravenoso cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios: 1

Opções recomendadas:

• Piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6-8 horas (cobre amplo espectro incluindo Pseudomonas) 1
• OU Imipenem-cilastatina 500mg IV a cada 6 horas (para infecção grave) 1
• OU Vancomicina + ceftazidima (± metronidazol) se houver suspeita de MRSA 1

Justificativa para Mudança do Ciprofloxacino

• Ciprofloxacino oral em monoterapia é inadequado para infecção moderada a grave 1
• Estudos mostram que ciprofloxacino 400mg 2x/dia IV resulta em concentrações inadequadas para MIC >0,25 em pacientes críticos 4
• A falha clínica (dor intensificada, febre persistente) indica necessidade de cobertura mais ampla 1

Avaliação e Intervenção Vascular Urgente

Consulta urgente com cirurgião vascular (dentro de 24 horas) é mandatória:

• ATP com múltiplas estenoses sem fluxo representa isquemia crítica que compromete cicatrização e aumenta risco de amputação 1
• A combinação de infecção + doença arterial periférica tem prognóstico ruim se ambas não forem tratadas adequadamente 1
• Revascularização deve ser realizada precocemente (não postergar em favor de antibioticoterapia prolongada) 1
• ATA com estenose <50% distal pode ser insuficiente para perfusão adequada do pé 1

Avaliação Vascular Adicional Necessária

• Pressão do hálux (toe pressure) e índice tornozelo-braquial (ITB) para quantificar isquemia 1
• Considerar angiotomografia ou arteriografia para planejamento de revascularização 1

Desbridamento Cirúrgico Urgente

Consulta cirúrgica imediata (dentro de 24-48 horas) para desbridamento:

• Remover todo tecido infectado e necrótico 1
• Avaliar profundidade da infecção (fáscia, músculo, osso) 1
• Investigar abscesso profundo, síndrome compartimental ou gangrena 1
• Obter espécimes de tecido profundo durante desbridamento para cultura 1

Cirurgia precoce combinada com antibióticos é superior a antibióticos isolados para infecções moderadas a graves 1

Investigação de Osteomielite

Avaliar osteomielite dado o contexto de dor intensa e infecção não controlada:

• Radiografia simples já deve estar disponível (solicitar se não realizada) 1
• Se radiografia negativa mas suspeita clínica alta, considerar RM ou cintilografia óssea 1
• Durante desbridamento cirúrgico, obter biópsia óssea se osso exposto ou sondável 1

Estabilização Metabólica

Manejo intensivo do diabetes e comorbidades:

• Insulinoterapia intravenosa contínua se glicemia >250 mg/dL com infecção grave 2, 3
• Meta glicêmica: 140-180 mg/dL (evitar controle glicêmico rígido <150 mg/dL que aumenta mortalidade em sepse) 3
• Hidratação venosa adequada 1, 2
• Monitorização glicêmica a cada 2-4 horas inicialmente 2, 3
• Correção de eletrólitos 1, 2

Investigação da Anemia

• Hb 11,4 e Ht 33,5 sugerem anemia de doença crônica ou perda sanguínea 3
• Avaliar necessidade de transfusão se Hb <7-8 g/dL ou sintomático 3
• Investigar sangramento oculto se anemia desproporcional 3

Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

• Heparina profilática ou meias elásticas em ambas as pernas 3
• Importante dado imobilização e estado pró-trombótico da infecção 3

Reavaliação Diária

Monitorar resposta ao tratamento diariamente:

• Resolução de sinais locais (eritema, edema, dor) e sistêmicos (febre) 1
• Leucócitos e marcadores inflamatórios (embora de valor limitado) 1
• Se não houver melhora em 24-48 horas, reavaliar regime antibiótico e necessidade de intervenção cirúrgica adicional 1

Ajuste Antibiótico Definitivo

Após resultados de cultura (48-72 horas):

• Ajustar antibióticos baseado em cultura e antibiograma 1
• Sempre cobrir organismos virulentos (S. aureus, Streptococcus) 1
• Em infecção polimicrobiana, organismos menos virulentos (Staphylococcus coagulase-negativo, Enterococcus) podem ser menos importantes 1
• Duração típica: 2-4 semanas dependendo da gravidade e resposta clínica 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não postergar revascularização: A combinação infecção + isquemia requer tratamento simultâneo de ambas 1
• Não usar swab superficial: Sempre obter cultura de tecido profundo 1
• Não subestimar gravidade: 50% dos pacientes com infecção ameaçadora do membro não manifestam sinais sistêmicos 1
• Não usar ciprofloxacino em monoterapia: Inadequado para infecção moderada a grave 1, 4
• Não atrasar desbridamento: Cirurgia precoce melhora desfechos 1

Critérios para Alta Hospitalar

Somente após:

• Afebril por 24-48 horas 1
• Melhora clínica evidente da ferida 1
• Leucócitos em declínio 1
• Tolerância a antibióticos orais (se transição planejada) 1
• Glicemia controlada 2, 3
• Plano de cuidados domiciliares estabelecido 1

Seguimento ambulatorial em 1-2 semanas 1, 3