What is the treatment approach for paraneoplastic syndromes affecting the brainstem?

Sindrom Paraneoplastik di Brainstem

Sindrom paraneoplastik brainstem adalah gangguan neurologis autoimun yang disebabkan oleh kanker (terutama small cell lung cancer) dan memerlukan pengobatan tumor sebagai prioritas utama, dikombinasikan dengan imunoterapi untuk stabilisasi gejala neurologis. 1, 2

Patofisiologi dan Karakteristik Klinis

Sindrom paraneoplastik brainstem terjadi melalui mekanisme autoimun yang dimediasi sel T, bukan efek langsung tumor. 1 Manifestasi klinis dapat meliputi:

• Brainstem encephalitis dengan disfungsi nervus kranialis dan gangguan bulbar 1
• Cerebellar degeneration yang menyebabkan ataksia 1
• Opsoclonus-myoclonus dengan saccades mata yang kacau dan ataksia truncal 1
• Risiko komplikasi serius termasuk epilepsi, status epileptikus, dan kegagalan respirasi sentral 1, 3

Antibodi Paraneoplastik yang Relevan

Anti-Hu Syndrome

• Merupakan sindrom paraneoplastik neurologis paling umum pada kanker paru, dengan >90% kasus terkait SCLC 1, 2
• Antibodi anti-Hu memiliki sensitivitas 82% dan spesifisitas 99% untuk diagnosis 1
• Antibodi bersifat diagnostik tetapi tidak patogenik; kerusakan neurologis disebabkan oleh autoimunitas yang dimediasi sel T 1

Anti-Yo Syndrome

• Lebih sering terkait kanker ovarium dan payudara, tetapi dapat terjadi pada SCLC 1
• Manifestasi klinis primer adalah abnormalitas brainstem dan degenerasi serebelar 1
• Antibodi anti-Yo terlibat langsung dalam mekanisme patogenik, menyebabkan apoptosis neuron 1

Anti-Ri Syndrome

• Terkait dengan kanker payudara dan dapat menyebabkan sindrom degeneratif brainstem dan serebelar 3
• Memerlukan investigasi dan manajemen mendesak untuk mengurangi deteriorasi neurologis progresif 3

Pendekatan Diagnostik

Evaluasi Awal

• Identifikasi antibodi onkoneural melalui panel lengkap (Anti-Hu, Anti-Yo, Anti-Ri, Anti-VGCC, Anti-VGKC, Anti-NMDAR) 2, 4, 5
• Penting dicatat bahwa 30-40% kasus dapat terjadi tanpa antibodi terdeteksi 5
• MRI otak dan spinal cord sering menunjukkan hasil normal, jangan biarkan ini menghalangi diagnosis 3
• Pemeriksaan CSF juga dapat normal 3

Pencarian Tumor

• Mulai pencarian tumor segera setelah antibodi paraneoplastik terdeteksi, bahkan jika tumor belum terlihat secara klinis 2, 4, 6
• CT scan thorax, abdomen, dan pelvis dengan kontras 4
• Jika studi awal negatif, lakukan PET-CT whole body 4
• Pada pria usia <45-50 tahun, pertimbangkan tumor testis sebagai penyebab 7

Strategi Pengobatan

1. Terapi Tumor (Prioritas Utama)

Pengobatan kanker yang mendasari adalah pendekatan primer dan paling penting, karena respons terhadap terapi kanker secara menguntungkan mempengaruhi perjalanan sindrom paraneoplastik. 1, 2, 8, 6

• Deteksi dan pengobatan dini tumor pada stadium yang dapat diobati sangat kritis untuk outcome neurologis 2, 6, 3
• Terapi tumor yang berhasil sering memperbaiki gejala paraneoplastik 2, 6

2. Imunoterapi Lini Pertama

Mulai terapi imunologis dini tanpa menunggu hasil antibodi, setelah infeksi disingkirkan. 4, 9

Pilihan terapi lini pertama meliputi:

• IV immunoglobulin (IVIg) - terutama efektif jika diberikan dalam 1 bulan onset gejala 1, 8, 4
• Methylprednisolone dosis tinggi IV diikuti prednison oral 4, 9
• Plasmapheresis/plasma exchange - menunjukkan manfaat klinis yang jelas 1, 8, 4

3. Imunoterapi Lini Kedua

Jika tidak ada perbaikan setelah 2-4 minggu terapi kombinasi lini pertama: 4, 9

• Rituximab 4, 9
• Cyclophosphamide 1, 4, 9

Prognosis dan Keterbatasan Terapi

Caveat Penting:

• Imunosupresi dapat menstabilkan sindrom paraneoplastik secara transien, tetapi jarang memberikan perbaikan jangka panjang 1, 2
• Beberapa gejala atau tanda klinis mungkin tidak reversibel karena kapasitas regeneratif CNS yang rendah 1
• Sekuele neurologis permanen tidak boleh diinterpretasikan sebagai kegagalan terapi 1
• Respons terhadap imunoterapi lebih baik pada antibodi yang menargetkan antigen permukaan sel dibandingkan antigen intraseluler 9, 5

Monitoring

• Evaluasi neurologis periodik untuk menilai respons terhadap pengobatan 4
• Pengukuran serial kadar antibodi dalam serum dan CSF jika memungkinkan 4
• Jika tumor tidak terdeteksi pada investigasi awal, diperlukan surveillance follow-up untuk kanker 5

Algoritma Manajemen

1. Suspek sindrom paraneoplastik brainstem → Periksa panel antibodi onkoneural lengkap
2. Singkirkan infeksi → Mulai imunoterapi lini pertama (IVIg + methylprednisolone IV atau plasmapheresis)
3. Investigasi tumor secara agresif → CT thorax/abdomen/pelvis, pertimbangkan PET-CT
4. Terapi tumor segera jika ditemukan (prioritas tertinggi)
5. Evaluasi respons 2-4 minggu → Jika tidak ada perbaikan, tambahkan rituximab atau cyclophosphamide
6. Terapi suportif untuk gejala ireversibel dan komplikasi