Lorazepam NO debe usarse como tratamiento de primera línea para el delirium en adultos mayores
El lorazepam está contraindicado como tratamiento de primera línea para el delirium en adultos mayores y solo debe considerarse en dosis muy bajas (0.25-0.5 mg) cuando la agitación severa no responde a antipsicóticos, o cuando existe indicación específica como abstinencia de alcohol o benzodiazepinas. 1, 2
Evidencia contra el uso de lorazepam en delirium
Recomendaciones de guías clínicas
La American Geriatrics Society establece una recomendación fuerte de NO usar benzodiazepinas como tratamiento de primera línea para el delirium postoperatorio en adultos mayores, excepto cuando están específicamente indicadas (abstinencia de alcohol o benzodiazepinas). 1
Un estudio que comparó haloperidol, clorpromazina y lorazepam terminó prematuramente el brazo de lorazepam debido a efectos adversos significativos. 1
La evidencia sustancial demuestra que las benzodiazepinas están asociadas con aumento del delirium, mayor duración del delirium, y posible transición a delirium en pacientes de UCI. 1
Riesgos específicos en adultos mayores
Los adultos mayores son significativamente más sensibles a los efectos sedantes de las benzodiazepinas. 1
El lorazepam puede causar depresión respiratoria e hipotensión sistémica, especialmente cuando se administra con otros depresores cardiopulmonares como opioides. 1
La eliminación de benzodiazepinas disminuye con la edad, y el lorazepam tiene mayor potencia y eliminación más lenta. 1
Estudios en vida real muestran que el uso de antipsicóticos más lorazepam se asocia con mayor estancia hospitalaria, mayor institucionalización post-alta, y mayor mortalidad intrahospitalaria comparado con no usar estos medicamentos. 3
Dosis de lorazepam (solo en situaciones específicas)
Indicaciones muy limitadas
Si se debe usar lorazepam (solo en casos excepcionales):
Dosis: 0.25-0.5 mg para agitación severa refractaria a antipsicóticos. 2
Dosis máxima: 4 mg/24 horas cuando se usa para ansiedad aguda (no delirium). 4
Usar la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible. 1
Requiere evaluación diaria presencial del paciente para determinar si continuar el tratamiento. 1
Precauciones críticas
El lorazepam contiene propilenglicol como diluyente, que puede causar toxicidad manifestada como acidosis metabólica e injuria renal aguda en pacientes de UCI. 1
La toxicidad por propilenglicol puede ocurrir con dosis totales diarias tan bajas como 1 mg/kg IV. 1
Mayor riesgo de caídas, depresión respiratoria, y agitación paradójica en adultos mayores. 2
Alternativas recomendadas
Primera línea: Antipsicóticos atípicos
Olanzapina 2.5-5 mg (iniciar con 2.5 mg en adultos mayores) vía oral o subcutánea. 2
Quetiapina 25 mg (liberación inmediata) vía oral como alternativa. 2
Risperidona 0.5 mg vía oral, con dosis reducidas en adultos mayores. 2
Manejo no farmacológico prioritario
Las intervenciones no farmacológicas multicomponente administradas por equipo interdisciplinario son el tratamiento de elección para prevenir y manejar el delirium. 1
Optimizar el manejo del dolor (preferiblemente con medicamentos no opioides) para prevenir delirium postoperatorio. 1
Identificar y tratar causas reversibles como hipoxia, retención urinaria, constipación, y asegurar comunicación efectiva, iluminación adecuada y orientación. 2
Advertencias importantes
NO prescribir antipsicóticos o benzodiazepinas para delirium hipoactivo en adultos mayores que no están agitados ni representan daño sustancial para sí mismos o terceros. 1
Los medicamentos con alto riesgo de precipitar delirium deben evitarse. 1
La evidencia actual no apoya el uso rutinario de antipsicóticos para tratar el delirium en sí, solo para manejar agitación, psicosis y angustia asociadas. 5