What is the approach for managing alcoholism in a patient with liver cirrhosis?

Abordagem para Alcoolismo em Paciente com Cirrose Hepática

A abstinência total de álcool é o tratamento mais importante e deve ser alcançada através de uma combinação de intervenções breves motivacionais, terapia psicossocial e baclofeno como farmacoterapia de primeira linha em pacientes cirróticos. 1

Prioridade Absoluta: Abstinência Total

• A abstinência completa de álcool é a intervenção mais crítica para reduzir mortalidade e complicações em pacientes com cirrose alcoólica, melhorando sobrevida, prognóstico e prevenindo progressão da doença através de melhorias histológicas e redução da pressão portal. 1, 2, 3
• Mesmo consumo moderado de álcool pode piorar a hipertensão portal e precipitar descompensação clínica. 3
• A persistência do abuso de álcool é o fator mais importante que aumenta o risco de complicações e morte. 3

Intervenções Breves Motivacionais (Primeira Linha)

Implemente intervenções breves estruturadas em todos os pacientes, pois reduzem morbimortalidade relacionada ao álcool e são custo-efetivas. 1

• Utilize o modelo FRAMES (Feedback sobre perigos do consumo contínuo, Responsabilidade do paciente pelas escolhas, Aconselhamento para abstinência, Menu de alternativas, Empatia com a perspectiva do paciente, e encorajamento da auto-eficácia). 1
• A entrevista motivacional deve ser não-julgamental e não-confrontacional, apresentando feedback objetivo e respeitando a autonomia do paciente. 1
• Estas intervenções reduzem o consumo em média 57g de álcool por semana em homens. 1
• Devem incluir os "cinco As": Ask (perguntar sobre uso), Advice (aconselhar parar), Assess (avaliar disposição), Assist (assistir na cessação), Arrange (arranjar seguimento). 1

Tratamento Farmacológico

Baclofeno (Primeira Escolha em Cirrose)

Baclofeno é o único medicamento anticraving seguro e eficaz testado especificamente em pacientes com cirrose alcoólica e doença hepática avançada. 1, 4

• É um agonista do receptor GABAB que reduz o desejo por álcool e mantém abstinência. 1
• Demonstrou eficácia em estudo clínico com pacientes cirróticos durante 12 semanas. 1
• Evite disulfiram devido à hepatotoxicidade potencial em pacientes com cirrose. 1, 3, 5

Acamprosato (Segunda Opção)

• Reduz sintomas de abstinência e desejo por álcool, sendo eficaz para manter abstinência após retirada. 1
• Dose: 1.998 mg/dia para peso ≥60 kg; reduzir um terço para peso <60 kg. 1
• Iniciar 3-7 dias após último consumo de álcool, após resolução dos sintomas de abstinência. 1
• Duração do tratamento: 3-6 meses. 1

Medicamentos Contraindicados em Cirrose Avançada

• Naltrexona não é recomendada devido ao risco de lesão hepática tóxica. 1
• Disulfiram é contraindicado pela hepatotoxicidade potencial, incluindo hepatite grave e fatal mesmo após meses de terapia. 1, 5

Tratamento Psicossocial (Componente Essencial)

A terapia psicossocial deve ser combinada com farmacoterapia e continuar após alta hospitalar para prevenir recaída. 1

Psicoterapia Individual

• Estabelecer plano terapêutico através de avaliação psiquiátrica cuidadosa. 1
• Modalidades incluem: entrevista individual, psicoeducação, terapia de grupo e terapia cognitivo-comportamental. 1
• Princípios do tratamento: (1) permitir que o paciente aceite sua falta de controle sobre o álcool, (2) educar sobre dependência alcoólica, (3) ajudar o paciente a alcançar autocontrole para manter abstinência. 1

Terapia de Grupo

• Envolvimento ativo em grupos como Alcoólicos Anônimos é importante para reduzir desejo por álcool e manter abstinência saudável através de apoio de pares. 1
• Coordenação com centros comunitários de aconselhamento para reuniões regulares de abstinência e psicoeducação familiar. 1

Suporte Familiar

• O apoio social de família e amigos é necessário para terapia bem-sucedida. 1
• A dependência alcoólica é um transtorno familiar disfuncional; membros da família frequentemente necessitam tratamento. 1
• Envolvimento ativo em educação e terapia familiar beneficia tanto paciente quanto família. 1

Outras Modalidades

• Terapia de facilitação de 12 passos, treinamento de habilidades sociais, treinamento de habilidades de enfrentamento. 1
• Terapia comportamental para usar métodos alternativos ao álcool para aliviar ansiedade (terapia de relaxamento, treinamento assertivo). 1
• Consulta psiquiátrica é recomendada para tratamento psicossocial. 1

Manejo da Síndrome de Abstinência Aguda

• Benzodiazepínicos são o tratamento de escolha para síndrome de abstinência aguda em pacientes com cirrose. 1
• Opções incluem clordiazepóxido (25-100 mg VO a cada 4-6 horas), diazepam (5-10 mg VO/IV/IM a cada 6-8 horas), ou lorazepam (1-4 mg VO/IV/IM a cada 4-8 horas). 1
• Administre tiamina antes de fluidos IV contendo glicose para prevenir deficiência aguda de tiamina. 1

Suporte Nutricional

• Implemente terapia nutricional agressiva com alimentações em intervalos frequentes, enfatizando lanche noturno e alimentação matinal, pois até 50% dos pacientes com doença hepática alcoólica são desnutridos. 2, 3
• Garanta ingestão proteica adequada (1,2-1,5 g/kg/dia); restrição proteica não é recomendada em cirrose alcoólica. 2
• Considere suporte nutricional enteral se ingestão oral estiver significativamente comprometida. 2

Monitoramento de Complicações

• Monitore infecções bacterianas, pois pacientes com cirrose alcoólica são particularmente propensos. 2, 3
• Encefalopatia hepática tem a maior mortalidade entre complicações de cirrose descompensada e deve ser manejada agressivamente. 2, 3
• Monitore ascite e desequilíbrios eletrolíticos; inicie espironolactona (100 mg) e furosemida (40 mg) pela manhã se ascite presente, ajustando a cada 7 dias. 2
• Perda de peso não deve exceder 0,5 kg/dia sem edema periférico ou 1 kg/dia com edema periférico. 2
• Use paracetamol com cautela, particularmente em pacientes desnutridos. 2, 3

Armadilhas Comuns

• Não terminar o tratamento psicossocial após alta hospitalar; continuidade é essencial para prevenir recaída. 1
• Não presumir que o paciente está tomando medicação anticraving se relatar consumo de álcool sem sintomas; observar diretamente a ingestão. 1
• Não usar naltrexona ou disulfiram em pacientes com cirrose devido à hepatotoxicidade. 1
• Não negligenciar avaliação e tratamento de membros da família afetados pela dependência do paciente. 1