What is the diagnosis and management for a patient presenting with upper abdominal pain, nausea, light hematochezia, and acute constipation?

Diagnóstico y Manejo del Dolor Abdominal Superior con Hematoquecia y Constipación Aguda

Diagnóstico Más Probable

Este cuadro clínico sugiere fuertemente una obstrucción intestinal parcial o enfermedad inflamatoria intestinal (EII), con la obstrucción intestinal siendo la prioridad diagnóstica inmediata dado el dolor abdominal superior, constipación aguda de 4 días, ausencia de flatos, y heces con sangre. 1

Evaluación Inicial Urgente

Estabilización Hemodinámica Inmediata

• Evaluar signos vitales para detectar inestabilidad hemodinámica: presión arterial, frecuencia cardíaca, y cambios ortostáticos que indiquen depleción de volumen o sangrado activo 2
• Iniciar reanimación con líquidos intravenosos y mantener al paciente en ayuno (NPO) 2
• La transfusión de glóbulos rojos debe considerarse para mantener hemoglobina >7 g/dL si hay sangrado significativo 1

Historia Clínica Específica a Obtener

• Características del dolor: localización exacta (hemiabdomen superior puede indicar obstrucción de intestino delgado o patología gastroduodenal), intensidad, y patrón temporal 2, 3
• Características de las heces con sangre: cantidad, color (rojo brillante vs. melena), y frecuencia para diferenciar sangrado alto vs. bajo 1
• Síntomas de obstrucción: ausencia de flatos (altamente sugestivo), distensión abdominal, vómitos (contenido y frecuencia) 2, 4
• Factores de riesgo: cirugías abdominales previas (adherencias), hernias, uso de AINEs (úlcera péptica), enfermedad inflamatoria intestinal conocida 1, 3

Examen Físico Prioritario

• Buscar signos peritoneales: rigidez, defensa, rebote que sugieran perforación o isquemia intestinal 2, 4
• Examinar todos los orificios herniarios: umbilical, inguinal, femoral para detectar hernias encarceladas 5
• Auscultación abdominal: ruidos intestinales aumentados (obstrucción temprana) o ausentes (íleo/peritonitis) 2
• Tacto rectal obligatorio: detectar sangre, masas, o impactación fecal 5
• Evaluar distensión abdominal: sugiere obstrucción o íleo 2, 4

Estudios Diagnósticos Inmediatos

Laboratorios Esenciales

• Biometría hemática completa: anemia sugiere sangrado crónico o agudo, leucocitosis indica infección o isquemia 2, 4
• Panel metabólico: alteraciones electrolíticas por vómitos/deshidratación 2
• Lactato sérico: elevación sugiere isquemia mesentérica (mortalidad 25-90% si no se diagnostica temprano) 2, 5
• Proteína C reactiva: elevación sugiere proceso inflamatorio como EII 1
• Lipasa: descartar pancreatitis si dolor en hemiabdomen superior 2

Estudios de Imagen Prioritarios

Para este paciente con dolor abdominal superior, constipación de 4 días sin flatos, y hematoquecia, la TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estudio de elección inicial. 2, 3

• La TC tiene sensibilidad superior para detectar obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, y localizar el sitio de sangrado 1, 2
• Si el paciente está hemodinámicamente inestable o tiene índice de shock >1 (frecuencia cardíaca/presión sistólica), realizar angio-TC antes de cualquier procedimiento endoscópico 1
• Radiografías simples de abdomen (de pie y en decúbito) pueden mostrar niveles hidroaéreos o aire libre, pero tienen menor sensibilidad que la TC 2, 4

Endoscopia

• Colonoscopia: indicada después de estabilización y preparación intestinal si la TC no muestra obstrucción completa, para evaluar sangrado del colon y descartar EII 1
• Gastroscopia: considerar si se sospecha fuente de sangrado alto (aunque heces con sangre leve sugieren fuente baja) 1
• La endoscopia debe posponerse si hay signos de perforación o isquemia intestinal 1

Diagnósticos Diferenciales Críticos

Obstrucción Intestinal (Más Probable)

• Representa 15% de admisiones por dolor abdominal agudo 2
• Dolor abdominal, náuseas, ausencia de flatos, y constipación de 4 días son altamente sugestivos 2, 4
• Causas: adherencias postquirúrgicas (más común), hernias encarceladas, neoplasias 5, 4
• Requiere consulta quirúrgica urgente si hay signos de obstrucción completa, isquemia, o perforación 2

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Sangrado rectal con constipación puede verse en colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn 1
• Solicitar calprotectina fecal (>250 μg/g sugiere EII) 1
• La colonoscopia con biopsias es diagnóstica 1

Isquemia Mesentérica

• Mortalidad 25% si se desarrolla isquemia 2
• Dolor desproporcionado al examen físico, lactato elevado 2, 5
• Requiere angio-TC urgente y consulta quirúrgica inmediata 2

Sangrado Gastrointestinal Bajo

• Heces con sangre leve pueden originarse de diverticulosis, angiodisplasia, o EII 1
• Si sangrado activo con inestabilidad hemodinámica, realizar angio-TC antes que colonoscopia 1

Manejo Inicial

Medidas Generales

• NPO absoluto hasta descartar obstrucción completa o isquemia 2
• Sonda nasogástrica si hay vómitos persistentes o distensión significativa 2
• Reanimación con cristaloides intravenosos 2
• Profilaxis antitrombótica (no precipita sangrado colónico) 1

Consulta Quirúrgica Urgente Indicada Si:

• Signos peritoneales (rigidez, defensa) 2
• Inestabilidad hemodinámica persistente 2
• Obstrucción intestinal completa en TC 2
• Sospecha de isquemia intestinal (lactato elevado, dolor desproporcionado) 2, 5
• Hernia encarcelada 5

Tratamiento Específico Según Diagnóstico

Si obstrucción intestinal parcial sin signos de isquemia:

• Manejo conservador inicial con NPO, líquidos IV, y descompresión nasogástrica 4
• Reevaluación clínica cada 12-24 horas 4
• Cirugía si no hay mejoría en 48-72 horas o deterioro clínico 4

Si EII confirmada con sangrado:

• Corticosteroides IV (hidrocortisona 100 mg cada 6 horas o metilprednisolona 30 mg cada 12 horas) si colitis aguda severa 1
• Consulta con gastroenterología 1

Errores Comunes a Evitar

• No realizar tacto rectal: puede perder hernias, impactación fecal, o sangrado 5
• No examinar orificios herniarios: hernias encarceladas son causa frecuente de obstrucción 5
• Realizar colonoscopia antes de TC en paciente inestable: la TC localiza mejor el sitio y causa 1, 2
• Retrasar consulta quirúrgica: la mortalidad aumenta 2-12% con cada hora de retraso en obstrucción/isquemia 4
• Asumir que sangrado leve no requiere evaluación urgente: puede indicar isquemia intestinal temprana 1