What investigations are necessary for a female patient with elevated hemoglobin and normal hematocrit?

Investigation nécessaire pour une femme avec hémoglobine élevée (161 g/L) et hématocrite normal

Une femme avec une hémoglobine de 161 g/L nécessite d'abord une vérification du statut d'hydratation et une répétition de la formule sanguine complète après hydratation adéquate, suivie d'une recherche de mutation JAK2 V617F si l'élévation persiste, car cette présentation peut représenter une polyglobulie vraie ou relative. 1, 2

Évaluation initiale obligatoire

Exclusion de la polyglobulie relative

• Évaluer les signes cliniques de déshydratation (histoire de prise liquidienne, pertes, médications) car la déshydratation est la cause la plus fréquente de polyglobulie relative avec hématocrite faussement élevé 2
• Répéter la FSC après hydratation adéquate pour confirmer si l'élévation persiste, car l'hématocrite normal avec hémoglobine élevée peut indiquer une hémoconcentration 1, 2

Investigations hématologiques de base

• Vérifier les indices érythrocytaires complets : volume globulaire moyen (VGM), concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH), et numération des réticulocytes 1, 3
• Doser la ferritine sérique, le fer, la capacité totale de fixation du fer et la saturation de la transferrine car une CCMH basse (<32%) suggère une carence en fer qui peut masquer une véritable érythrocytose 3, 2

Investigations spécialisées si l'élévation persiste

Tests génétiques

• Commander la recherche de mutation JAK2 V617F (exon 14) en première ligne, car cette mutation est présente dans >95% des cas de polyglobulie vraie 4, 1
• Si JAK2 V617F négatif, rechercher la mutation JAK2 exon 12, car elle représente 2-3% des cas de polyglobulie vraie 4, 1
• Une mutation JAK2 positive avec hémoglobine élevée remplit les critères majeurs pour le diagnostic de polyglobulie vraie selon les critères OMS 2016 4, 1

Dosage de l'érythropoïétine (EPO)

• Mesurer le taux d'EPO sérique car un taux bas a une spécificité >90% pour la polyglobulie vraie, bien qu'un taux normal ne l'exclue pas (sensibilité <70%) 3
• Un taux d'EPO bas oriente fortement vers une polyglobulie vraie plutôt que secondaire 3

Biopsie de moelle osseuse (si indiquée)

• Envisager une biopsie médullaire si les critères diagnostiques de polyglobulie vraie ne sont pas complètement remplis, car elle peut montrer une hypercellularité avec prolifération des trois lignées et mégacaryocytes pléomorphes 4
• La biopsie peut détecter une fibrose initiale présente chez jusqu'à 20% des patients, prédisant une progression plus rapide vers la myélofibrose 4

Investigations complémentaires selon le contexte

Panel de mutations additionnelles

• Rechercher les mutations accompagnatrices (ASXL1, TET2, DNMT3A, SRSF2) si JAK2 positif, car elles sont présentes chez 34,5% des patients avec polyglobulie vraie et ont des implications pronostiques 5
• Ces mutations additionnelles, particulièrement ASXL1, peuvent influencer le pronostic 5

Exclusion de causes secondaires

• Évaluer l'oxygénation : saturation en oxygène, gaz artériels si hypoxie suspectée, car l'hypoxie est la cause la plus fréquente d'érythrocytose secondaire chez les jeunes adultes 6
• Rechercher les facteurs de risque : obésité (43% des cas), tabagisme (59%), apnée du sommeil, maladies pulmonaires chroniques 6

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à l'hématocrite lorsque la CCMH est basse, car une carence en fer peut normaliser faussement l'hématocrite alors qu'une véritable érythrocytose persiste 3, 2
• Ne pas ignorer une augmentation soutenue ≥2 g/dL d'hémoglobine par rapport à la valeur de base, même si elle reste dans les limites normales de référence 3
• La mesure de la masse érythrocytaire (RCM) n'est pas nécessaire en routine car une RCM normale n'exclut pas la polyglobulie vraie et ajoute un coût inutile 3
• Exclure la déshydratation avant d'intensifier les investigations, car c'est la cause la plus fréquente d'hématocrite faussement élevé 3, 2

Algorithme de suivi

Si la mutation JAK2 est positive et les critères diagnostiques sont remplis, maintenir l'hématocrite strictement <45% pour réduire le risque thrombotique, avec phlébotomies si nécessaire et aspirine à faible dose comme traitement de base 1, 3