Évaluation de l'hématurie microscopique chez une femme non-fumeuse
Pour une femme non-fumeuse avec 2 à 5 érythrocytes par champ à fort grossissement (HPF), aucune investigation urologique extensive n'est nécessaire si elle est âgée de moins de 50-60 ans et sans facteurs de risque additionnels. 1, 2, 3
Seuil diagnostique et stratification du risque
L'hématurie microscopique est définie comme ≥3 érythrocytes par HPF sur examen microscopique, et un résultat de 2 à 5 HPF se situe juste au seuil ou légèrement au-dessus 1, 2
Confirmation obligatoire: Avant toute investigation, il faut confirmer la présence d'hématurie microscopique sur au moins 2 des 3 échantillons d'urine du milieu du jet correctement recueillis 1, 2, 4
Les lignes directrices de l'American Urological Association (AUA) stratifient le risque basé sur trois critères principaux: l'âge, le tabagisme et le degré d'hématurie 1, 2
Catégorisation du risque pour cette patiente
Profil à faible risque si la patiente répond aux critères suivants:
- Femme âgée de <50-60 ans 1, 3
- Non-fumeuse ou <10 paquets-années 1, 3
- 3-10 érythrocytes/HPF 1, 3
- Absence d'hématurie macroscopique antérieure 1, 3
- Absence d'exposition professionnelle aux produits chimiques (benzènes, amines aromatiques) 1, 4
Point critique: Chez les femmes à faible risque, non-fumeuses, âgées de moins de 50 ans, sans hématurie macroscopique et avec <25 érythrocytes/HPF, le risque de malignité des voies urinaires est ≤0,5% 3
Évaluation initiale recommandée
Exclure les causes bénignes avant toute investigation extensive:
Infection urinaire: Obtenir une culture d'urine; si positive, traiter et répéter l'analyse d'urine 6 semaines après le traitement pour confirmer la résolution 2, 4
Menstruation: Répéter l'analyse d'urine 48 heures après la fin des menstruations 4
Exercice vigoureux: Répéter l'analyse d'urine 48 heures après l'arrêt de l'exercice intense 1, 4
Évaluer pour protéinurie: Une protéinurie significative suggère une maladie rénale parenchymateuse et nécessite une approche différente 1, 2
Créatinine sérique: Mesurer la fonction rénale pour détecter une maladie glomérulaire 2, 4
Indications pour investigation urologique complète
Procéder avec cystoscopie et imagerie (tomodensitométrie urographique) seulement si:
- Âge ≥60 ans (risque élevé automatique) 1, 2
- Histoire de tabagisme >30 paquets-années 1, 2
- Histoire d'hématurie macroscopique 1, 2
- Exposition professionnelle aux produits chimiques 1, 4
- Symptômes irritatifs vésicaux persistants 1, 4
- Hématurie persistante après exclusion des causes bénignes 2, 4
Indications pour référence en néphrologie
Référer en néphrologie si présence de:
80% d'érythrocytes dysmorphiques ou cylindres érythrocytaires (origine glomérulaire) 1, 2, 4
- Protéinurie significative (ratio protéine/créatinine >0,2 g/g ou >500 mg/24 heures) 1, 2, 4
- Créatinine sérique élevée ou fonction rénale en déclin 1, 2
- Hypertension associée à l'hématurie et protéinurie 1, 2
Surveillance si investigation initiale négative
Pour les patientes à faible risque avec hématurie persistante mais investigation négative:
- Répéter l'analyse d'urine à 6,12,24 et 36 mois 2, 4
- Mesurer la pression artérielle à chaque visite 2, 4
- Réévaluation immédiate si développement d'hématurie macroscopique, augmentation significative du degré d'hématurie microscopique, ou apparition de nouveaux symptômes urologiques 2, 4
Pièges à éviter
Ne jamais attribuer l'hématurie uniquement aux anticoagulants ou antiplaquettaires: Ces médicaments démasquent une pathologie sous-jacente mais ne causent pas l'hématurie 1, 2, 4
Ne pas ignorer l'hématurie macroscopique: Toute hématurie macroscopique nécessite une référence urologique urgente, même si auto-limitée, car elle est associée à 30-40% de risque de malignité 1, 2
Confirmer microscopiquement: Une positivité au bâtonnet réactif sans confirmation microscopique de ≥3 érythrocytes/HPF ne justifie pas d'investigation extensive 1, 2