Solución Salina y Acidosis en Anafilaxia
Sí, la solución salina normal puede producir acidosis metabólica hiperclorémica, pero sigue siendo el líquido de primera línea recomendado para la reanimación en anafilaxia porque los beneficios de restaurar la perfusión tisular superan ampliamente el riesgo de acidosis en este contexto de emergencia.
Recomendaciones de las Guías Clínicas
Las guías de práctica clínica son unánimes en recomendar solución salina normal como líquido de primera línea para anafilaxia:
- El American College of Allergy, Asthma, and Immunology establece que la solución salina normal es el tratamiento preferido para la reanimación con líquidos en anafilaxia 1, 2
- Los adultos deben recibir 1-2 litros de solución salina a una velocidad de 5-10 mL/kg en los primeros 5 minutos 1, 2
- Los niños deben recibir hasta 30 mL/kg en la primera hora 1, 2
- En casos severos, pueden necesitarse hasta 7 litros de cristaloides 2
Fisiopatología que Justifica el Uso de Solución Salina
La anafilaxia produce un estado de shock vasogénico caracterizado por:
- Vasodilatación severa con aumento dramático de la permeabilidad capilar 2
- Transferencia de hasta 35-37% del volumen intravascular al espacio extravascular en minutos 1, 2
- Hipovolemia relativa que puede progresar a hipotensión refractaria y paro cardíaco 2
La solución salina no contiene lactato, lo que potencialmente evita exacerbar la acidosis metabólica que puede estar presente 1
El Problema de la Acidosis Hiperclorémica
Es cierto que la solución salina normal puede causar acidosis metabólica hiperclorémica:
- La solución salina 0.9% contiene una concentración suprafisiológica de cloruro (154 mEq/L vs. 100-106 mEq/L en plasma) 3, 4, 5
- La infusión de solución salina se asocia con aumento del cloruro sérico y acidosis metabólica de manera reproducible 3, 4, 6, 5
- En un modelo canino de endotoxemia, la solución salina representó 42% de la carga ácida total durante la reanimación 6
- La hipercloremia puede causar vasoconstricción de la arteria renal y potencialmente aumentar el riesgo de lesión renal aguda 3, 4, 5
Contexto Clínico Crítico
Sin embargo, en el contexto específico de anafilaxia, la prioridad absoluta es restaurar la perfusión tisular inmediatamente para prevenir el paro cardíaco y la muerte 2. Las consideraciones son:
- La anafilaxia es una emergencia que amenaza la vida donde minutos cuentan 1, 2
- La hipotensión refractaria puede progresar rápidamente a paro cardíaco si no se trata agresivamente 2
- La reanimación con líquidos debe administrarse simultáneamente con epinefrina, no como sustituto 2
- La epinefrina intramuscular (0.3-0.5 mg, 1:1000) sigue siendo el tratamiento de primera línea, con líquidos IV obligatorios cuando hay hipotensión que no responde inmediatamente 2
Soluciones Balanceadas: ¿Una Alternativa?
Las soluciones cristaloides balanceadas tienen un perfil teóricamente más favorable:
- No se asocian con acidosis hiperclorémica 3, 4
- Pueden asociarse con menor necesidad de hemoderivados, menor incidencia de terapia de reemplazo renal, hipercalemia e infecciones postoperatorias 4
- No han mostrado efectos dañinos en estudios 3
Sin embargo, ninguna guía de anafilaxia recomienda específicamente soluciones balanceadas sobre solución salina normal 1, 2. La evidencia sobre soluciones balanceadas proviene principalmente de contextos perioperatorios y de cuidados críticos, no de anafilaxia aguda 3, 4, 7.
Recomendación Práctica
En anafilaxia, use solución salina normal sin vacilación 1, 2:
- Administre 1-2 litros rápidamente en adultos (5-10 mL/kg en primeros 5 minutos) 1, 2
- Administre simultáneamente con epinefrina IM 2
- Esté preparado para administrar volúmenes grandes (hasta 7 litros) 2
- Si la hipotensión persiste después de epinefrina y líquidos, considere vasopresores como dopamina (2-20 mcg/kg/min) 1, 2
La acidosis hiperclorémica es una preocupación válida en reanimación prolongada o en pacientes críticamente enfermos 3, 4, 7, pero en el contexto agudo de anafilaxia, el beneficio de salvar la vida mediante restauración rápida del volumen intravascular supera ampliamente el riesgo de acidosis transitoria 1, 2.