Avaliação e Conduta para Paciente de 37 Anos com Transtorno Psicótico e História Complexa
Recomendação Principal
Este paciente necessita de otimização urgente do tratamento antipsicótico com aumento da olanzapina para dose terapêutica (10-20 mg/dia) combinada obrigatoriamente com estabilizador de humor (ácido valproico ou lítio), além de avaliação rigorosa de risco suicida e manejo do uso de álcool, dado o histórico de tentativa grave de suicídio, sintomas psicóticos persistentes e uso recente de álcool. 1, 2
Diagnóstico Diferencial e Avaliação
Considerações Diagnósticas Prioritárias
Transtorno Esquizoafetivo é o diagnóstico mais provável, considerando a combinação de sintomas psicóticos persistentes (delírios persecutórios, alucinações auditivas e visuais desde os 13 anos) com sintomas afetivos (ansiedade, embotamento afetivo, história de sintomas depressivos) 3
Psicose induzida por substância deve ser descartada, mas é improvável dado o início precoce aos 13 anos e persistência dos sintomas por 24 anos, muito além do período de 30 dias de sobriedade necessário para resolução 4
Transtorno Bipolar com características psicóticas é uma possibilidade, especialmente considerando a resposta prévia a estabilizadores de humor 2
Avaliações Essenciais Imediatas
Risco suicida: História de tentativa grave aos 15 anos (intoxicação por veneno), uso atual de álcool, e sintomas psicóticos ativos aumentam significativamente o risco 1, 5
Uso de substâncias: O uso de álcool desde a última consulta é crítico, pois está associado a maior risco de comportamento suicida e piora dos sintomas psicóticos 5, 4
Monitoramento metabólico: Antes de aumentar olanzapina, obter IMC, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum e perfil lipídico 1
Estratégia de Tratamento Farmacológico
Otimização do Antipsicótico
A olanzapina 2,5 mg é uma dose subterapêutica e deve ser aumentada imediatamente para 10 mg ao dormir, com titulação até 10-20 mg/dia conforme resposta clínica. 2
- A dose terapêutica de olanzapina para transtornos psicóticos é 10-20 mg/dia 2
- O paciente tem histórico de resposta satisfatória a haloperidol 10 mg/dia e remissão com clozapina/olanzapina, indicando necessidade de doses adequadas 1
- Avaliar eficácia após 4 semanas em dose terapêutica com boa adesão 1
Estabilizador de Humor Obrigatório
O ácido valproico 250 mg 12/12h é apropriado como início, mas deve ser titulado para dose terapêutica (750-1500 mg/dia em doses divididas) com monitoramento de níveis séricos (50-125 μg/mL). 1, 2
- A combinação olanzapina + valproato é superior ao valproato isolado para sintomas maníacos/mistos em transtorno bipolar 2
- Lítio seria alternativa equivalente, mas requer monitoramento laboratorial mais rigoroso (níveis séricos 0,6-1,2 mEq/L, função renal, tireóide) 1, 2
- O valproato é preferível neste caso pela facilidade de monitoramento e perfil de efeitos colaterais 1
Considerações sobre Clozapina
- Se após 4 semanas em dose terapêutica de olanzapina + valproato os sintomas psicóticos positivos persistirem significativamente, considerar transição para clozapina 1
- A clozapina é indicada para esquizofrenia resistente ao tratamento (falha de 2 antipsicóticos em doses adequadas por 4-6 semanas cada) 1
- A clozapina também é recomendada quando o risco de suicídio permanece substancial apesar de outros tratamentos 1
- O histórico de remissão prévia com clozapina sugere que pode ser necessária novamente 1
Manejo do Uso de Álcool
O uso de álcool deve ser abordado diretamente como fator que piora sintomas psicóticos e aumenta risco suicida. 1, 5, 4
- Avaliar padrão de uso: frequência, quantidade, sintomas de dependência 1
- Considerar naltrexona ou dissulfiram se houver transtorno por uso de álcool 4
- Intervenções psicossociais focadas em abstinência são essenciais 4
- O álcool pode induzir ou exacerbar sintomas psicóticos e está fortemente associado a comportamento suicida 5, 4
Monitoramento e Seguimento
Monitoramento Metabólico com Olanzapina
A olanzapina tem alto risco metabólico e requer vigilância sistemática. 1
- Baseline: IMC, circunferência abdominal, PA, glicemia de jejum, perfil lipídico 1
- Mensal por 3 meses: IMC 1
- 3 meses: PA, glicemia, lipídios 1
- Anual: PA, glicemia, lipídios 1
- Considerar metformina profilática se ganho de peso significativo (>5% do peso basal) 1
Monitoramento de Sintomas Psicóticos
- Avaliar sintomas positivos (delírios, alucinações) semanalmente nas primeiras 4 semanas 1
- Usar escalas quantitativas (PANSS ou BPRS) para documentar mudanças 1
- Se sintomas persistirem após 4 semanas em dose terapêutica, reavaliar diagnóstico e considerar mudança de antipsicótico 1
Monitoramento de Efeitos Extrapiramidais
- Avaliar parkinsonismo, acatisia, distonia em cada consulta 1
- Se sintomas extrapiramidais significativos: reduzir dose, trocar antipsicótico, ou usar anticolinérgico por curto prazo 1
- Não usar anticolinérgicos rotineiramente para prevenção 1
Avaliação de Risco Suicida Contínua
- Avaliar ideação suicida em cada consulta, especialmente nas primeiras semanas de tratamento 1
- Pacientes com história de tentativa grave têm risco elevado de recorrência 1, 5
- Remover acesso a meios letais (pesticidas, medicações em excesso, armas) 1
- Considerar hospitalização se risco iminente 1
Intervenções Psicossociais
Psicoeducação deve ser oferecida rotineiramente ao paciente e familiares (mãe, esposa). 1
- Explicar natureza do transtorno, importância da adesão medicamentosa, sinais de recaída 1
- Terapia cognitivo-comportamental pode ser considerada se profissionais treinados disponíveis 1
- Intervenções familiares para reduzir estressores (aglomeração, reforma no trabalho) 1
- Facilitar inclusão em atividades econômicas apropriadas ao nível funcional 1
Duração do Tratamento
O tratamento de manutenção deve continuar por no mínimo 2 anos após o último episódio, com muitos pacientes necessitando tratamento por toda a vida. 1
- Após estabilização, manter na menor dose eficaz que mantém remissão 1, 2
- Reavaliações periódicas para determinar necessidade de tratamento contínuo 1, 2
- Quando descontinuar, fazer desmame gradual com monitoramento rigoroso para recaída 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não manter doses subterapêuticas: Olanzapina 2,5 mg é insuficiente para controle de sintomas psicóticos 2
- Não usar antipsicótico como monoterapia: Sempre combinar com estabilizador de humor se características afetivas presentes 1, 2
- Não negligenciar o uso de álcool: É fator crítico que piora prognóstico e aumenta risco suicida 5, 4
- Não subestimar risco suicida: História de tentativa grave aos 15 anos indica vulnerabilidade persistente 1, 5
- Não ignorar monitoramento metabólico: Olanzapina tem alto risco de ganho de peso, diabetes e dislipidemia 1
- Não esperar tempo excessivo para considerar clozapina: Se falha de 2 antipsicóticos adequados ou risco suicida persistente, clozapina é indicada 1
Reavaliação Diagnóstica se Resposta Inadequada
Se após 4 semanas em doses terapêuticas de olanzapina + valproato os sintomas persistirem, reavaliar: 1