Prise en charge de la Fièvre d'Origine Inconnue
Pour un patient présentant une fièvre d'origine inconnue (FOI), débutez par une évaluation diagnostique structurée incluant au minimum deux séries d'hémocultures de sites anatomiques différents et une radiographie thoracique, suivie d'un PET/CT au [18F]FDG si l'évaluation initiale est non contributive, tout en évitant l'antibiothérapie empirique sauf chez les patients neutropéniques, immunodéprimés ou en état critique. 1, 2, 3
Définition et Classification
La FOI se définit comme une fièvre supérieure à 38,3°C persistant pendant au moins 3 semaines, sans diagnostic malgré 3 consultations ambulatoires ou 3 jours d'hospitalisation. 1, 2 Elle se subdivise en quatre catégories : classique, nosocomiale, neutropénique et liée au VIH, chacune nécessitant une approche spécifique. 1
Approche Diagnostique Initiale
Examens de première ligne
Hémocultures : Prélevez séquentiellement au moins deux séries d'hémocultures (idéalement 60 mL de sang total) de sites anatomiques différents, sans intervalle de temps entre elles, avant toute antibiothérapie. 4, 2 Remplissez correctement les flacons (10 mL par flacon) avec au minimum un flacon aérobie et un anaérobie par série. 4
Radiographie thoracique : Effectuez systématiquement une radiographie thoracique lors de l'évaluation initiale. 2
Marqueurs inflammatoires : Dosez la protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation érythrocytaire. 2 Une élévation de ces marqueurs oriente vers la nécessité d'investigations complémentaires.
Bilan métabolique complet : Recherchez spécifiquement des sources hépatobiliaires. 2
Imagerie ciblée selon le contexte
Chirurgie récente : Si le patient a subi une chirurgie thoracique, abdominale ou pelvienne et que la fièvre survient plusieurs jours après sans cause identifiée, réalisez un scanner de la zone opératoire. 2
Symptômes abdominaux : Effectuez une échographie abdominale formelle uniquement en présence de symptômes abdominaux, d'anomalies des tests hépatiques ou de chirurgie abdominale récente. 2 Évitez l'échographie abdominale systématique sans signes d'orientation. 2
Investigations Avancées
PET/CT au [18F]FDG
Si l'évaluation initiale reste non contributive, le PET/CT au [18F]FDG représente l'examen de choix avec un rendement diagnostique élevé de 56% et une sensibilité de 84-86%. 1, 2 Réalisez idéalement cet examen dans les 3 jours suivant l'initiation d'une corticothérapie orale si celle-ci est nécessaire. 1, 2
Un PET/CT négatif prédit un pronostic favorable avec rémission spontanée possible de la fièvre, permettant une approche d'observation vigilante. 2 L'utilisation précoce du PET/CT s'avère coût-efficace. 2
Tests moléculaires rapides sur sang
Si des tests moléculaires rapides sur sang sont effectués, utilisez-les uniquement en conjonction avec des hémocultures conventionnelles, jamais en remplacement. 4 Ces tests (comme le T2Candida Panel ou T2Bacteria) fournissent des résultats en 3-5 heures mais détectent un spectre limité de pathogènes. 4
Biopsies tissulaires
Lorsque les tests non invasifs restent non contributifs, la biopsie tissulaire constitue le test invasif de choix en raison de son rendement diagnostique relativement élevé. 3 Selon les indications cliniques, envisagez une biopsie hépatique, ganglionnaire, de l'artère temporale, cutanée, cutanéo-musculaire ou médullaire. 3
Prise en Charge Thérapeutique
Patients non neutropéniques
Évitez l'antibiothérapie empirique chez les patients non neutropéniques avec FOI, sauf s'ils sont en état critique. 5, 3 La plupart des cas (jusqu'à 75%) se résolvent spontanément sans diagnostic définitif. 3 L'antibiothérapie empirique n'a pas démontré d'efficacité dans le traitement de la FOI et doit être évitée. 3
Patients neutropéniques
Pour les patients neutropéniques, la stratification du risque guide le choix antibiotique :
Haut risque (neutropénie profonde <100 cellules/mm³ attendue >7 jours) : Initiez une monothérapie par β-lactamine antipseudomonale comme la pipéracilline-tazobactam en première intention. 1, 5 Les alternatives incluent le céfépime, la ceftazidime ou un carbapénème (méropénème ou imipénème-cilastatine). 5
Bas risque (neutropénie moins sévère attendue <7 jours) : Prescrivez une association orale de ciprofloxacine plus amoxicilline-acide clavulanique. 5 Les alternatives comprennent la lévofloxacine en monothérapie ou la ciprofloxacine plus clindamycine. 5
Instabilité hémodynamique : Ajoutez un second agent comme l'amikacine ou la vancomycine au régime antibiotique initial. 5
Durée du traitement antibiotique
Chez les patients neutropéniques cliniquement stables et afébriles depuis au moins 48 heures, envisagez l'arrêt des antibiotiques après 72 heures ou plus, indépendamment du compte de neutrophiles. 5 L'approche traditionnelle recommande de poursuivre jusqu'à la récupération des neutrophiles (>500 cellules/mm³). 5
Pour les infections microbiologiquement documentées, continuez les antibiotiques au moins pendant toute la durée de la neutropénie et plus longtemps si cliniquement nécessaire. 5
Fièvre persistante sous antibiotiques
La fièvre persistante seule chez un patient par ailleurs stable constitue rarement une indication de modifier le régime antibiotique. 4 Le délai médian de défervescence sous antibiotiques empiriques est de 5 jours chez les patients avec hémopathies malignes et de 2 jours chez ceux avec tumeurs solides. 4
N'ajoutez pas empiriquement la vancomycine en cas de fièvre persistante ou récurrente sans documentation microbiologique. 4 Une étude randomisée n'a montré aucune différence dans le délai de défervescence avec l'ajout de vancomycine versus placebo après 60-72 heures de fièvre persistante. 4
Si la vancomycine a été ajoutée empiriquement au début, arrêtez-la si les hémocultures après 48 heures d'incubation ne montrent aucun organisme gram-positif pathogène. 4
Traitement antifongique
Chez les patients neutropéniques avec fièvre persistante malgré une antibiothérapie à large spectre, envisagez un traitement antifongique par voriconazole ou amphotéricine B liposomale si des infiltrats pulmonaires apparaissent et ne sont pas typiques d'une pneumonie à Pneumocystis ou d'une pneumonie bactérienne lobaire. 1 Le traitement antifongique empirique ne doit être considéré que chez les patients en état critique avec FOI et nouveaux infiltrats pulmonaires. 1, 2
Surveillance et Réévaluation
Surveillez quotidiennement tous les patients neutropéniques sous antibiotiques pour évaluer la réponse, les effets indésirables, l'émergence d'infections secondaires et le développement d'organismes résistants. 5 Cela implique un examen physique quotidien, une revue des systèmes pour de nouveaux symptômes et des cultures de sites suspects. 4
Réévaluez après 2-4 jours de traitement antibiotique empirique, période durant laquelle la plupart des modifications du régime initial seront effectuées. 4
Pièges à Éviter
Ne posez pas prématurément le diagnostic de FOI : Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion nécessitant une évaluation approfondie. 2
Évitez les corticoïdes à haute dose sans indication spécifique : Ils augmentent le risque d'infections nosocomiales, d'hyperglycémie, d'hémorragie gastro-intestinale et de delirium. 2
N'utilisez pas d'anti-inflammatoires non stéroïdiens : Ils peuvent altérer la fonction rénale et la coagulation, et augmenter le risque d'ulcère de stress. 2
Ne retirez pas systématiquement les cathéters veineux centraux : Chez les patients cliniquement stables avec FOI, ne retirez pas le cathéter sans preuve microbiologique d'infection liée au cathéter. 4
Évitez les changements antibiotiques non dirigés : Ne passez pas d'une monothérapie empirique à une autre ou n'ajoutez pas un aminoside sans données cliniques ou microbiologiques justifiant une extension du spectre. 4