Gestione dell'Emiblocco Anteriore Sinistro
L'emiblocco anteriore sinistro (LAHB) richiede una valutazione ecocardiografica iniziale per escludere cardiopatia strutturale sottostante, seguita da stratificazione del rischio basata sui sintomi e sul contesto clinico. 1
Valutazione Iniziale Obbligatoria
Tutti i pazienti con LAHB di nuova diagnosi devono essere sottoposti a ecocardiogramma transtoracico per escludere cardiopatia strutturale, come raccomandato dall'American College of Cardiology. 1 Questo è fondamentale perché il LAHB è frequentemente associato a:
- Malattia coronarica significativa - particolarmente della discendente anteriore sinistra (presente nel 100% dei casi in alcune serie) 2
- Malattia coronarica severa - coinvolgimento medio di 2,5 vasi per paziente 2
- Disfunzione ventricolare sinistra - alterazioni della contrattilità nel 77% dei pazienti, con aneurismi ventricolari nel 45% 2
- Infarto miocardico pregresso - presente nel 50% dei pazienti con LAHB 2
Stratificazione del Rischio e Ulteriori Indagini
Pazienti con Sospetta Cardiopatia Ischemica
Se l'ecocardiogramma non è diagnostico ma persiste il sospetto di cardiopatia strutturale, è ragionevole procedere con imaging avanzato (risonanza magnetica cardiaca, TC, o studi nucleari). 1
In pazienti selezionati asintomatici con LAHB in cui si sospetta cardiopatia ischemica, può essere considerato un test da sforzo con imaging. 1 Questo è particolarmente importante perché:
- Il LAHB è associato a maggiore incidenza di ischemia al test da sforzo (43% vs 33%, p=0.02) 3
- Il LAHB può mascherare o simulare i segni elettrocardiografici di infarto miocardico o ischemia 4
- Attenzione: il LAHB può interferire con l'interpretazione dei test da sforzo per la rilevazione dell'ischemia, richiedendo modalità di imaging per una valutazione accurata 1
Pazienti Sintomatici
Per pazienti sintomatici con LAHB, è raccomandato il monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale se si sospetta blocco atrioventricolare. 1
Se i pazienti presentano sintomi suggestivi di bradicardia intermittente con malattia del sistema di conduzione identificata all'ECG ma senza blocco atrioventricolare dimostrato, è ragionevole uno studio elettrofisiologico (SEF). 1
Nei pazienti con sincope e LAHB che allo SEF mostrano un intervallo HV ≥70 ms o evidenza di blocco infranodale, è raccomandato il pacing permanente. 1
Pazienti Asintomatici
I pazienti asintomatici con malattia isolata del sistema di conduzione e conduzione atrioventricolare 1:1 non richiedono pacing permanente. 1
In pazienti asintomatici selezionati con malattia estesa del sistema di conduzione, può essere considerata la registrazione elettrocardiografica ambulatoriale per documentare sospetti gradi più elevati di blocco atrioventricolare. 1
Significato Prognostico
Nel Contesto di Sindrome Coronarica Acuta
Il LAHB nel contesto di sindrome coronarica acuta (SCA) è associato a:
- Caratteristiche cliniche ad alto rischio - età avanzata, sesso maschile, infarto miocardico pregresso, scompenso cardiaco pregresso, classe Killip peggiore, creatinina elevata, punteggio GRACE più alto 5
- Minore utilizzo di terapie invasive - meno frequentemente sottoposti a cateterismo cardiaco, rivascolarizzazione coronarica o terapia di riperfusione 5
- Mortalità ospedaliera più elevata (6,9% vs 3,9%, p<0,001) e a 6 mesi (12,5% vs 7%, p<0,001) 5
Tuttavia, dopo aggiustamento per i predittori noti di mortalità nei modelli di rischio GRACE, il LAHB non è risultato predittore indipendente di morte ospedaliera o a 6 mesi. 5 Questo suggerisce che l'aumentato rischio è mediato dalle comorbidità associate piuttosto che dal LAHB stesso.
Nel Contesto di Infarto Miocardico Acuto
Il LAHB isolato che si verifica durante infarto miocardico acuto non influenza la prognosi dell'infarto stesso in termini di mortalità o incidenza di aritmie. 6 Tuttavia, è più frequente in pazienti anziani (>65 anni) e ipertesi. 6
In Pazienti con Sospetta Malattia Coronarica
Nei pazienti con sospetta malattia coronarica riferiti per test da sforzo, il LAHB è associato a un aumentato rischio di morte cardiaca (tasso annuale 4,9% vs 1,9%, p<0,0001). 3
Il LAHB è predittore indipendente di morte cardiaca sia nei pazienti con test da sforzo normale (hazard ratio 1,8) che anormale (hazard ratio 1,7). 3 Pertanto, il LAHB isolato non deve essere considerato un'anomalia elettrocardiografica benigna in questi pazienti. 3
Monitoraggio e Follow-up a Lungo Termine
È raccomandato un follow-up clinico ed elettrocardiografico regolare per tutti i pazienti con LAHB, con frequenza determinata dalla presenza di sintomi e dalla cardiopatia sottostante. 1
Considerazioni Speciali
Blocco di Branca Alternante
È raccomandato il pacing permanente nei pazienti con blocco di branca alternante. 1
Malattie Neuromuscolari
Nei pazienti con malattie neuromuscolari e LAHB, devono essere considerati valutazione aggiuntiva e potenziale pacing permanente. 1
Atleti
Per gli atleti con LAHB, è raccomandato un work-up cardiologico completo che include test da sforzo, ECG delle 24 ore e imaging per valutare cause patologiche sottostanti. 1
Screening Familiare
Deve essere considerato lo screening ECG per i fratelli di pazienti giovani con pattern di blocco bifascicolare. 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non assumere che tutti i pattern di LAHB siano benigni - il LAHB è più fortemente associato a cardiopatia strutturale sottostante rispetto al blocco di branca destra 1
- Non perdere LAHB intermittente o frequenza-dipendente utilizzando una durata appropriata del monitoraggio ambulatoriale 1
- Ricordare che il LAHB può essere la prima manifestazione di malattia progressiva della conduzione cardiaca, cardiomiopatia o altra cardiopatia strutturale 1
- Il LAHB può mascerare o simulare segni di ipertrofia ventricolare oltre ai segni di infarto o ischemia 4