What is the treatment for pneumothorax (collapsed lung)?

Traitement du Pneumothorax

Évaluation Initiale et Classification

Le traitement du pneumothorax dépend principalement de la stabilité clinique du patient et du type de pneumothorax (primaire versus secondaire), plutôt que de la taille radiologique seule. 1

Critères de Stabilité Clinique

• Patient stable : fréquence respiratoire <24/min, fréquence cardiaque 60-120/min, tension artérielle normale, SpO2 >90% en air ambiant, capacité de parler en phrases complètes 2, 1
• Patient instable : tout patient ne répondant pas à ces critères nécessite une intervention immédiate 2

Classification par Taille

• Petit pneumothorax : distance apex-coupole <2-3 cm 2, 1
• Grand pneumothorax : distance apex-coupole ≥2-3 cm 2, 1

Algorithme de Traitement

Pneumothorax Primaire Spontané Petit et Asymptomatique

L'observation avec oxygénothérapie à haut débit (10 L/min) est le traitement de choix pour les pneumothorax primaires petits sans dyspnée significative. 2, 1, 3

• Administrer de l'oxygène à haut débit (10 L/min) pour accélérer la résorption de l'air pleural (augmentation de 4 fois le taux de résorption) 2, 1
• La résorption spontanée se produit à un rythme de 1,25-1,8% du volume de l'hémithorax par 24 heures 2
• Envisager la sortie avec suivi ambulatoire précoce (dans les 2 jours) avec instructions écrites de revenir en cas d'aggravation de la dyspnée 2, 1, 3
• Radiographie de contrôle après 2 semaines 1

Pneumothorax Primaire Spontané Symptomatique

L'aspiration simple à l'aiguille est le traitement de première ligne pour tous les pneumothorax primaires nécessitant une intervention. 2, 1

• Taux de succès de 59-83% pour les pneumothorax primaires 2
• Utiliser un cathéter de petit calibre (≤14F) pour l'aspiration 2, 1
• Réaspiration acceptable si la première tentative échoue et <2,5 litres ont été aspirés lors de la première tentative 2, 1
• Si l'aspiration simple échoue, passer au drainage par drain thoracique 2, 1

Piège à éviter : Ne pas répéter l'aspiration si >2,5 litres ont été aspirés lors de la première tentative - passer directement au drain thoracique 2, 1

Pneumothorax Primaire avec Collapsus Pulmonaire Complet

Pour un collapsus pulmonaire complet, le drain thoracique comme intervention initiale est significativement plus efficace que l'aspiration simple (62% versus 11% de succès immédiat). 4

• Utiliser un drain thoracique de calibre moyen (16-22F) 2, 1
• Le collapsus complet représente un sous-groupe distinct nécessitant une approche plus agressive 4

Pneumothorax Secondaire Spontané

Le drainage par drain thoracique est le traitement initial recommandé pour les grands pneumothorax secondaires (>2 cm), particulièrement chez les patients de plus de 50 ans. 2, 1

• Taux de succès très faible avec l'aspiration simple chez les patients >50 ans (19-31%) 2, 1
• Hospitalisation obligatoire pendant au moins 24 heures, même si l'aspiration simple réussit 2, 1
• Utiliser un drain thoracique 16-22F pour la plupart des patients 2, 1
• Traiter simultanément la maladie pulmonaire sous-jacente 2, 1

Exception : L'aspiration simple peut être tentée uniquement pour les petits pneumothorax secondaires (<2 cm) chez les patients minimalement dyspnéiques de moins de 50 ans 2, 1

Pneumothorax sous Tension

Décompression immédiate à l'aiguille au 2e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire, suivie d'un drain thoracique fonctionnel. 1

• Ne pas attendre la confirmation radiologique - c'est un diagnostic clinique 1
• Utiliser une aiguille suffisamment longue et la laisser en place jusqu'à l'insertion du drain thoracique 1

Gestion du Drain Thoracique

Technique d'Insertion

• Patients stables : drain de petit calibre (≤14F) ou calibre moyen (16-22F) 2, 1
• Patients instables ou ventilation en pression positive : drain de plus gros calibre (24-28F) 2
• Connecter à un système de valve de Heimlich (pour patients ambulatoires fiables) ou à un système sous eau 2, 1
• Appliquer une aspiration si le poumon ne se réexpand pas avec le système sous eau seul 2

Critères de Retrait

• Arrêt de la fuite d'air confirmé 1
• Réexpansion pulmonaire confirmée par radiographie après clampage du drain 1

Instructions de Sortie et Prévention

Restrictions d'Activité

• Éviter les voyages en avion jusqu'à confirmation radiologique de la réexpansion complète (généralement 6 semaines) 1
• Éviter la plongée de façon permanente sauf si pleurectomie bilatérale réalisée 1
• Arrêt du tabac pour réduire le risque de récidive 5

Indications Chirurgicales

• Chirurgie recommandée après un deuxième pneumothorax ipsilatéral ou premier pneumothorax controlatéral 1
• Envisager la chirurgie après le premier épisode chez les personnes à haut risque (plongeurs, pilotes, militaires) 1
• Pleurodèse chimique (talc) pour les pneumothorax secondaires récidivants lorsque la chirurgie est contre-indiquée 1

Considérations Spéciales

Fibrose Kystique

• Traitement précoce et agressif avec intervention chirurgicale envisagée dès le premier épisode 1
• Antibiotiques intraveineux pour prévenir les bouchons muqueux 1
• Pleurectomie partielle avec taux de succès de 95% 1

Piège critique : Ne pas sous-estimer la gravité clinique basée uniquement sur la taille radiologique - un patient dyspnéique avec un petit pneumothorax peut développer un pneumothorax sous tension 3