¿Qué es la Disnea Paroxística Nocturna (Ortopnea Paroxística Nocturna)?
La disnea paroxística nocturna es un síntoma específico de insuficiencia cardíaca que se caracteriza por episodios súbitos de dificultad respiratoria severa que despiertan al paciente 1-3 horas después de quedarse dormido, causados por el aumento agudo de la presión capilar pulmonar cuando el líquido de las extremidades inferiores y el abdomen se redistribuye hacia el compartimento torácico en posición supina. 1, 2
Mecanismo Fisiopatológico
La disnea paroxística nocturna ocurre por un proceso específico de redistribución de líquidos:
Redistribución de volumen: Cuando el paciente se acuesta, se movilizan 250-500 cc de líquido desde las áreas dependientes (extremidades inferiores y abdomen) hacia el compartimento torácico, aumentando el retorno venoso al lado derecho del corazón 1, 3, 2
Elevación de presiones pulmonares: Este aumento súbito del retorno venoso eleva las presiones venosas y capilares pulmonares en pacientes que ya tienen presiones basales elevadas de la presión capilar pulmonar en cuña (PCWP) 1, 2
Edema pulmonar agudo: El resultado es edema pulmonar intersticial agudo que estimula los receptores vagales pulmonares (fibras J), generando la sensación de disnea severa que obliga al paciente a sentarse erguido 2
Asociación con apnea del sueño: Los trastornos respiratorios del sueño pueden ser un factor predisponente, ya que el índice de alteración respiratoria se asocia independientemente con la historia de disnea paroxística nocturna y con el empeoramiento hemodinámico nocturno 4
Características Clínicas Distintivas
Diferenciación de la ortopnea: Aunque ambos síntomas están relacionados, tienen características temporales distintas 5, 1:
Ortopnea: Ocurre inmediatamente al acostarse, se alivia rápidamente al sentarse o elevar la cabeza con almohadas 5, 1
Disnea paroxística nocturna: Ocurre 1-3 horas después de quedarse dormido, requiere sentarse erguido o ponerse de pie, y la resolución es más lenta (10-30 minutos) 5, 1
Valor diagnóstico y pronóstico:
Es un síntoma más específico que la disnea de esfuerzo para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, aunque menos sensible 5
Típicamente ocurre varios días o noches antes de que se desarrolle edema pulmonar franco, sirviendo como señal de advertencia importante del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca 2
La ortopnea correlaciona con presión capilar pulmonar en cuña elevada con una sensibilidad cercana al 90% 3, 2
Contexto Clínico
Presentación típica: El paciente describe despertar súbitamente del sueño con sensación de ahogo o falta de aire severa, frecuentemente acompañado de 5:
- Tos nocturna
- Necesidad urgente de sentarse o pararse
- Ansiedad o sensación de muerte inminente
- Puede haber sibilancias (asma cardíaca)
Hallazgos asociados: Los pacientes frecuentemente presentan otras características de insuficiencia cardíaca 2:
- Distensión venosa yugular
- Edema periférico bilateral
- Péptidos natriuréticos elevados
- Ortopnea concomitante
Diferenciación de Otras Condiciones
Distinción de causas pulmonares: La disnea paroxística nocturna indica específicamente presión venosa pulmonar elevada por enfermedad cardíaca izquierda 2:
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los síntomas nocturnos similares ocurren pero el componente posicional y el alivio agudo al sentarse son menos pronunciados 2
La presencia simultánea de disnea paroxística nocturna y ortopnea sugiere fuertemente etiología cardíaca en lugar de pulmonar, particularmente cuando hay distensión venosa yugular 2
Implicaciones para el Manejo
Evaluación inicial: La presencia de disnea paroxística nocturna requiere 5:
- Ecocardiograma para evaluar función ventricular, volúmenes de cámaras y función valvular
- Electrocardiograma para identificar arritmias o trastornos de conducción
- Péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP)
- Evaluación de signos de congestión (presión venosa yugular elevada, edema, crepitantes pulmonares)
Consideración de apnea del sueño: Aproximadamente 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen trastornos respiratorios nocturnos persistentes 6, y el índice de alteración respiratoria es un factor independiente asociado con disnea paroxística nocturna 4, por lo que se debe considerar polisomnografía si hay sospecha clínica de apnea obstructiva del sueño 5, 1