Olanzapina con Paroxetina per Depressione Resistente
Raccomandazione Principale
La combinazione di olanzapina con fluoxetina (non paroxetina) è l'unica combinazione antidepressivo-antipsicotico atipico approvata dalla FDA per la depressione resistente al trattamento, con dosi iniziali di 5 mg di olanzapina e 20 mg di fluoxetina una volta al giorno. 1
Chiarimento Importante sulla Paroxetina
- La paroxetina non è la combinazione approvata o studiata per la depressione resistente con olanzapina 1
- L'approvazione FDA e tutti gli studi clinici riguardano specificamente la combinazione olanzapina-fluoxetina, non olanzapina-paroxetina 1, 2
- La combinazione olanzapina-fluoxetina è disponibile come formulazione a dose fissa (Symbyax) o come componenti individuali 1, 3
Definizione di Depressione Resistente al Trattamento
- La depressione resistente è definita come mancata risposta a almeno due tentativi separati di antidepressivi diversi a dose e durata adeguate nell'episodio corrente 4, 1
- Un tentativo adeguato richiede una dose minima terapeutica per almeno 4 settimane 5, 6
- Prima di diagnosticare resistenza al trattamento, è necessario confermare l'aderenza terapeutica, l'accuratezza diagnostica e l'assenza di comorbidità non trattate 4, 2
Schema Posologico per Olanzapina-Fluoxetina
Dosaggio Iniziale negli Adulti
- Iniziare con 5 mg di olanzapina + 20 mg di fluoxetina una volta al giorno la sera, indipendentemente dai pasti 1
- Per pazienti con predisposizione a reazioni ipotensive, insufficienza epatica, o metabolismo rallentato (donne, anziani, non fumatori): iniziare con 2,5-5 mg di olanzapina + 20 mg di fluoxetina 1
Aggiustamenti Posologici
- Gli aggiustamenti possono essere effettuati secondo efficacia e tollerabilità entro i range di olanzapina 5-20 mg e fluoxetina 20-50 mg 1
- L'efficacia antidepressiva è stata dimostrata con range di olanzapina 6-18 mg e fluoxetina 25-50 mg 1
- La sicurezza della co-somministrazione di dosi superiori a 18 mg di olanzapina con 75 mg di fluoxetina non è stata valutata 1
Evidenza di Efficacia
- Quattro studi randomizzati in fase acuta hanno dimostrato che la combinazione olanzapina-fluoxetina riduce significativamente i punteggi della Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale dopo risposta inadeguata alla monoterapia antidepressiva 2
- Le dosi efficaci includono olanzapina/fluoxetina 6/25,6/50,12/25 e 12/50 mg/die, mentre 1/5 mg/die è risultata inefficace 2
- In uno studio su 153 pazienti indiani con depressione grave o resistente, il 93% ha risposto alla terapia (definita come riduzione del 50% nel punteggio HDRS totale) e il 72% ha raggiunto la remissione (HDRS <7) dopo 6 settimane 7
- Un'analisi integrata di studi clinici di 8-12 settimane ha mostrato che la terapia combinata olanzapina-fluoxetina era generalmente più efficace di entrambi i farmaci in monoterapia 3
- Dati limitati indicano che il trattamento a lungo termine per 76 settimane con olanzapina-fluoxetina è efficace in questo gruppo di pazienti 3
Alternative Terapeutiche se Non Si Può Usare Fluoxetina
Strategie di Augmentazione con Antipsicotici Atipici
- Aripiprazolo, brexpiprazolo, cariprazina e quetiapina a rilascio prolungato sono approvati per la depressione e possono essere considerati come agenti di augmentazione 8
- Il National Institute of Mental Health raccomanda l'augmentazione con antipsicotici atipici come aripiprazolo o quetiapina per i responder parziali 5
Altre Strategie di Augmentazione
- L'augmentazione con litio è uno dei trattamenti meglio documentati per la depressione resistente, ma richiede monitoraggio attento dei livelli ematici e della funzione tiroidea/renale 5, 6
- L'augmentazione con bupropione riduce la gravità della depressione più dell'augmentazione con buspirone, con tassi di interruzione inferiori dovuti a eventi avversi 5, 6
- La mirtazapina è raccomandata per il sollievo rapido dei sintomi nella depressione resistente, con inizio d'azione statisticamente più rapido rispetto agli SSRI 5
Profilo di Sicurezza e Effetti Collaterali
Eventi Avversi Comuni
- Il trattamento con olanzapina-fluoxetina è stato associato a aumento di peso e sindrome metabolica, sonnolenza, secchezza delle fauci, aumento dell'appetito e cefalea 2
- Gli aumenti di peso corporeo e dei livelli di prolattina con olanzapina-fluoxetina sono maggiori rispetto ai gruppi in monoterapia con antidepressivi e simili alla monoterapia con olanzapina 9
- Le variazioni del colesterolo totale casuale sono state maggiori per olanzapina-fluoxetina e superiori in magnitudine rispetto alla monoterapia con olanzapina o fluoxetina 9
Considerazioni di Sicurezza a Lungo Termine
- I benefici dell'uso di antipsicotici atipici per la depressione resistente devono essere soppesati rispetto ai potenziali eventi avversi, come aumento di peso, acatisia e discinesia tardiva 8
- Il profilo di tollerabilità della terapia combinata è simile a quello della monoterapia con olanzapina, sebbene la monoterapia con fluoxetina sia generalmente meglio tollerata 3
- Negli studi su pazienti indiani, gli eventi avversi sono stati riportati dal 20,5% dei pazienti, la maggior parte di intensità lieve, senza eventi avversi gravi registrati 7
Durata del Trattamento
- Non esiste un corpo di evidenze per rispondere alla domanda su quanto tempo un paziente debba rimanere in terapia con olanzapina-fluoxetina 1
- È generalmente accettato che la depressione resistente al trattamento sia una malattia cronica che richiede trattamento cronico 1
- Il medico dovrebbe riesaminare periodicamente la necessità di continuare la farmacoterapia 1
Avvertenze Critiche
- La monoterapia con olanzapina NON è indicata per il trattamento della depressione resistente 1
- Quando si utilizza olanzapina in combinazione con fluoxetina, fare riferimento anche alle avvertenze del foglietto illustrativo di Symbyax 1
- La possibilità di un tentativo di suicidio è intrinseca nella depressione maggiore e richiede una stretta supervisione dei pazienti ad alto rischio durante la terapia farmacologica 1