Tratamiento de Candida glabrata en orina
Para Candida glabrata en orina, primero elimine el catéter urinario si está presente, y trate solo si el paciente tiene síntomas o pertenece a grupos de alto riesgo (neutropénicos, procedimientos urológicos); para cistitis sintomática use anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diario por 1-7 días o flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día por 7-10 días, ya que C. glabrata es frecuentemente resistente a fluconazol. 1
Evaluación inicial y decisión de tratar
La mayoría de los pacientes con candiduria por C. glabrata NO requieren tratamiento antifúngico a menos que pertenezcan a grupos de alto riesgo específicos 1:
- Pacientes neutropénicos (tratar como candidemia)
- Recién nacidos de muy bajo peso (<1500 g)
- Pacientes que se someterán a manipulación urológica
La eliminación de factores predisponentes, especialmente catéteres urinarios, es la intervención más importante y debe hacerse siempre que sea posible 1. La remoción del catéter resuelve la candiduria en aproximadamente 50% de los casos 2.
Tratamiento farmacológico según presentación clínica
Cistitis sintomática por C. glabrata
C. glabrata representa aproximadamente 20% de los aislamientos urinarios en adultos y frecuentemente es resistente a fluconazol 1. Las guías de la Infectious Diseases Society of America recomiendan 1:
- Primera línea: Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diario por 1-7 días
- Alternativa: Flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día por 7-10 días
Debe removerse el catéter urinario si está presente (recomendación fuerte) 1.
Para casos refractarios de cistitis por especies resistentes a azoles, puede considerarse irrigación vesical con anfotericina B deoxicolato 50 mg/L de agua estéril diariamente por 5 días, aunque esta estrategia tiene alta tasa de recaída 1.
Pielonefritis por C. glabrata
Para infecciones del tracto urinario superior 1:
- Primera línea: Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diario por 1-7 días con o sin flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día
- Alternativa: Monoterapia con flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día por 2 semanas (recomendación débil)
Es fundamental eliminar cualquier obstrucción del tracto urinario 1. Si hay tubos de nefrostomía o stents, considere removerlos o reemplazarlos si es factible 1.
Pacientes sometidos a procedimientos urológicos
Para pacientes que se someterán a manipulación urológica 1:
- Fluconazol oral 400 mg (6 mg/kg) diario, O
- Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diario
- Administrar por varios días antes y después del procedimiento
Consideraciones importantes sobre resistencia
C. glabrata tiene resistencia intrínseca o adquirida a fluconazol en muchos casos, por lo que la anfotericina B es preferida 1. La anfotericina B liposomal NO debe considerarse como primera opción debido a bajas concentraciones en tejido renal y fallas documentadas 1.
La flucitosina tiene buena actividad contra C. glabrata y se concentra en orina, pero su uso como monoterapia está limitado por toxicidad y desarrollo rápido de resistencia 1. Se ha documentado resistencia adquirida a flucitosina durante terapia combinada con caspofungina debido a mutaciones en el gen FUR1 3.
Papel limitado de las equinocandinas
Aunque hay reportes de casos exitosos usando micafungina para infecciones urinarias por C. glabrata 4, 5, las guías actuales NO recomiendan equinocandinas como primera línea debido a 1:
- Concentraciones urinarias muy bajas
- Datos clínicos muy limitados
- Fallas terapéuticas documentadas
Las equinocandinas pueden considerarse solo en circunstancias específicas como insuficiencia renal severa o cuando otros agentes no pueden usarse 1.
Advertencias críticas
No confunda colonización con infección: la presencia de Candida en orina, especialmente con catéter presente, no diferencia confiablemente entre colonización e infección 6. Trate solo si hay síntomas claros de infección urinaria o el paciente pertenece a grupos de alto riesgo 1.
Evite fluconazol empírico para C. glabrata: debido a la alta tasa de resistencia, siempre use anfotericina B o flucitosina para esta especie 1.
Busque complicaciones estructurales: si hay falla terapéutica, obtenga imágenes para descartar bolas fúngicas, hidronefrosis, abscesos o anormalidades estructurales que requieran intervención quirúrgica 2.