Manejo Inmediato del Trauma Craneoencefálico Severo
El manejo del trauma craneoencefálico severo debe iniciarse inmediatamente con control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica, mantenimiento estricto de presión arterial sistólica >110 mmHg usando vasopresores sin demora, y obtención urgente de tomografía computarizada cerebral sin contraste para guiar intervenciones neuroquirúrgicas. 1, 2
Estabilización Pre-Hospitalaria y en Urgencias
Control de Vía Aérea y Ventilación
- Establecer control de vía aérea como prioridad absoluta mediante intubación traqueal y ventilación mecánica desde el período pre-hospitalario 3, 1
- Monitorizar CO2 al final de la espiración (EtCO2) continuamente para mantener PaCO2 en rango normal, ya que la hipocapnia induce vasoconstricción cerebral y riesgo de isquemia cerebral 1
- Confirmar colocación correcta del tubo endotraqueal mediante monitorización de EtCO2 1
Manejo Hemodinámico Crítico
- Mantener presión arterial sistólica >110 mmHg desde el primer contacto, ya que incluso un solo episodio de hipotensión (PAS <90 mmHg) empeora marcadamente el pronóstico neurológico 1, 2, 4
- Usar vasopresores (fenilefrina o norepinefrina) inmediatamente ante hipotensión en lugar de esperar reanimación con líquidos o ajuste de sedación, ya que estos tienen efectos hemodinámicos retardados 1, 2
- Evitar agentes sedantes hipotensores y usar infusiones continuas en lugar de bolos para prevenir inestabilidad hemodinámica 2
- Mantener euvolemia como objetivo general 5
Trampa común: Nunca permitir episodios de hipotensión mientras se espera "reanimación adecuada" antes de iniciar vasopresores 1, 2
Estrategia de Imagen
- Obtener tomografía computarizada cerebral y de columna cervical sin contraste inmediatamente sin demora para guiar procedimientos neuroquirúrgicos y técnicas de monitorización 1, 2
- Utilizar secciones inframilímétricas reconstruidas con grosor >1mm, visualizadas con doble ventana (sistema nervioso central y hueso) 1, 2
Criterios de Intervención Neuroquirúrgica
Realizar evacuación quirúrgica en las siguientes situaciones: 1, 2
- Hematoma extradural sintomático (cualquier localización)
- Hematoma subdural agudo con grosor >5mm y desviación de línea media >5mm
- Contusiones cerebrales con efecto de masa
- Hidrocefalia aguda que requiere drenaje
- Fractura craneal abierta desplazada
- Fractura craneal cerrada desplazada con compresión cerebral (grosor >5mm, desviación de línea media >5mm)
Monitorización y Manejo de Presión Intracraneal
Monitorización
- Implementar monitorización de presión intracraneal (PIC) en trauma craneoencefálico severo para detectar hipertensión intracraneal y guiar terapia dirigida por PIC 1, 4, 6
- Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada como sustituto del flujo sanguíneo cerebral 4, 5
Control de Temperatura
- Mantener normotermia usando control dirigido de temperatura, ya que la hipertermia aumenta complicaciones y desenlaces desfavorables incluyendo muerte 1, 2
Manejo de PIC Elevada
La PIC puede optimizarse mediante: 4, 6
- Maniobras en la cabecera de la cama (elevación 30 grados)
- Sedación adecuada
- Terapia hiperosmolar
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo
- En casos refractarios: coma barbitúrico o craniectomía descompresiva
Sedación en Trauma Craneoencefálico Severo
Propofol
- En pacientes de neuroanestesia, la inducción se realiza con dosis mediana de 1.4 mg/kg (rango: 0.9-6.9 mg/kg) y mantenimiento con dosis mediana de 146 mcg/kg/min (rango: 68-425 mcg/kg/min) 7
- El propofol administrado por infusión o bolo lento en combinación con hipocapnia es capaz de disminuir la presión intracraneal independientemente de cambios en presión arterial 7
- En pacientes con trauma craneal hemodinámicamente estables, el propofol mantuvo sedación adecuada sin diferencias aparentes en presión intracraneal, presión de perfusión cerebral o recuperación neurológica 7
- Precaución: En algunos pacientes, dosis en bolo resultaron en disminución de presión arterial y compromiso de presión de perfusión cerebral 7
Medidas de Soporte
- Implementar estrategias de detección y prevención de convulsiones post-traumáticas 3, 1, 6
- Mantener homeostasis biológica incluyendo osmolaridad, glicemia y función del eje adrenal 3, 1
- Profilaxis de tromboembolismo venoso 6, 5
- Profilaxis de úlcera por estrés 5
- Optimización nutricional y metabólica 6, 5
- Reconocimiento y tratamiento de hiperactividad simpática paroxística 4, 6
Ventilación Mecánica y PEEP
- El aumento de presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 0 a 5,6-10 y 11-15 cm H₂O se asoció con disminución de PIC (14.7 a 13.6 y 13.1 mmHg) y mejoría de PPC (77.5 a 80.1 y 78.9 mmHg) 8
- La estrategia de aumentar PEEP para optimizar oxigenación no se asocia con reducción de perfusión cerebral o compromiso del transporte de oxígeno 8
Errores Críticos a Evitar
- Nunca usar sedación en bolo en lugar de infusiones continuas, lo cual causa inestabilidad hemodinámica 1, 2
- Nunca retrasar transferencia a centro neuroquirúrgico especializado para "estabilización" en instalación sin neurocirugía 1, 2
- Evitar hiperventilación excesiva para reducir PIC, ya que puede resultar en condición crítica cerebral y se asocia con mal pronóstico 9
- Evitar tanto hipotensión como hipertensión con pérdida de respuesta de autorregulación 9
Consideraciones Especiales Pediátricas
- Las guías francesas incluyen especificidades pediátricas que deben considerarse en el manejo 3
- En pacientes pediátricos de UCI, un estudio mostró aumento en número de muertes con propofol comparado con agentes sedantes estándar (11% propofol 2%, 8% propofol 1%, 4% agentes estándar), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas 7