Prescrição de Beta-Bloqueador em Paciente com Bradicardia (FC 40 bpm)
Não prescreva beta-bloqueadores para um paciente com frequência cardíaca de 40 bpm, pois bradicardia sintomática é uma contraindicação absoluta ao início da terapia, e mesmo bradicardia assintomática abaixo de 50 bpm requer extrema cautela ou suspensão temporária do medicamento. 1, 2
Contraindicações Baseadas em Diretrizes
As diretrizes ACC/AHA estabelecem limites claros para administração de beta-bloqueadores:
- Suspender o medicamento se FC consistentemente < 45 bpm 1
- Atrasar administração por 12 horas se FC entre 45-49 bpm 1
- Bradicardia sintomática (FC < 60 bpm com sintomas) é contraindicação absoluta 2
- Para administração IV, suspender se FC < 50 bpm 1
Contexto Clínico Específico
Para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida
Embora beta-bloqueadores sejam fundamentais para redução de mortalidade em IC-FEr, as diretrizes ACC/AHA 2013 recomendam:
- Beta-bloqueadores podem ser considerados em pacientes com bradicardia assintomática, mas devem ser usados com grande cautela ou não utilizados em pacientes com sintomas persistentes 1
- Pacientes devem estar estáveis, sem evidência de retenção hídrica ou depleção de volume, e não devem ter recebido inotrópicos intravenosos recentemente 1
Riscos Documentados de Bradicardia
A evidência demonstra riscos significativos:
- No estudo POISE, bradicardia clinicamente significativa teve HR 2.74 (IC 95% 2.19-3.43) para morte e AVC 1
- Bradicardia associada a OR ajustado de 2.13 (IC 95% 1.37-3.12) para morte e AVC 1
- Meta-análise mostrou OR 3.49 (IC 95% 2.4-5.9) para bradicardia com beta-bloqueadores 1
Algoritmo de Decisão para FC 40 bpm
Avaliação Inicial Obrigatória
- Verificar se há sintomas: tontura, síncope, fadiga extrema, dor torácica, dispneia 2
- Medir pressão arterial: se PAS < 100 mmHg, contraindicação adicional 1, 3
- Obter ECG de 12 derivações: identificar bloqueio AV de alto grau, pausa sinusal 2
- Avaliar sinais de baixo débito: oligúria, alteração mental, extremidades frias 2
Decisão Baseada em Cenário
Se paciente NUNCA usou beta-bloqueador:
- NÃO INICIAR com FC 40 bpm 1, 2
- Investigar causa da bradicardia (hipotireoidismo, infecção, hipertensão intracraniana, outros medicamentos) 2
- Considerar iniciar apenas quando FC > 55-60 bpm de forma consistente 2
Se paciente JÁ usa beta-bloqueador cronicamente:
- SUSPENDER temporariamente se sintomático 2
- Reduzir dose em 50% se assintomático mas FC < 50 bpm 2
- NUNCA suspender abruptamente - risco de IAM, angina grave, arritmias ventriculares com mortalidade de 50% em um estudo 2
- Risco 2.7 vezes maior de mortalidade em 1 ano com suspensão vs uso contínuo 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Erro 1: Ignorar Interações Medicamentosas
- Verificar uso concomitante de diltiazem, verapamil, digoxina ou amiodarona - combinação aumenta drasticamente risco de bradicardia sintomática 2, 4, 5
- Bradicardia pode ocorrer mesmo meses após início da combinação 6, 5
Erro 2: Não Investigar Causas Reversíveis
- Descartar sepse, hipovolemia, embolia pulmonar, anemia antes de atribuir taquicardia compensatória à necessidade de beta-bloqueador 1
- Hipotireoidismo e distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos primeiro 2
Erro 3: Iniciar com Dose Padrão
- Se absolutamente necessário iniciar (ex: IC-FEr grave estável), começar com dose extremamente baixa (metoprolol 6.25 mg 2x/dia) e titular muito lentamente 1
- Monitorar FC e PA antes de cada dose 2, 3
Monitoramento se Beta-Bloqueador for Essencial
Se o paciente tem indicação vital (ex: IC-FEr pós-IAM) e FC melhorar para > 55 bpm:
- Iniciar com metoprolol tartarato 6.25-12.5 mg 2x/dia 1, 2
- Verificar FC e PA antes de cada dose 2, 3
- Aumentar dose apenas a cada 1-2 semanas se bem tolerado 1, 2
- Suspender se FC < 50 bpm com sintomas ou < 45 bpm mesmo assintomático 1, 2
- Manter diuréticos para prevenir retenção hídrica 1
Alternativas Terapêuticas
Para controle de ritmo sem risco de bradicardia: