Causas de Elevación de Troponinas sin Síndrome Coronario Agudo
Las troponinas pueden elevarse por múltiples causas cardíacas no isquémicas y no cardíacas, siendo las más importantes: insuficiencia cardíaca, arritmias, miocarditis, embolia pulmonar, disfunción renal, sepsis y enfermedad crítica. 1
Causas Cardíacas No Isquémicas
Arritmias y Trastornos del Ritmo
- Las taquiarritmias y bradiarritmias causan estrés miocárdico por isquemia de demanda sin oclusión coronaria, generando elevación de troponina a través de desbalance entre oferta y demanda de oxígeno 1
- Las arritmias por sí mismas pueden elevar troponina sin representar síndrome coronario agudo, reflejando estrés miocárdico en lugar de trombosis coronaria 2, 1
Insuficiencia Cardíaca
- Tanto la insuficiencia cardíaca aguda como crónica resultan en elevación de troponina debido al estrés de pared ventricular y daño directo de miocitos 1
- El mecanismo involucra tensión mecánica continua sobre los cardiomiocitos sin necesidad de isquemia coronaria 2, 1
Crisis Hipertensiva
- Las emergencias hipertensivas causan tensión miocárdica y elevación de troponina debido al aumento marcado de la poscarga 1
- El incremento agudo de la presión arterial genera estrés de pared que daña los miocitos 2
Miocarditis y Cardiomiopatías
- La miocarditis produce elevación de troponina por daño inflamatorio directo a los miocitos cardíacos, sin involucrar las arterias coronarias 1
- El síndrome de Takotsubo (miocardiopatía de estrés) causa elevación de troponina por lesión mediada por catecolaminas 1
- Las cardiomiopatías infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia) pueden elevar troponina por daño estructural progresivo 2
Enfermedad Valvular
- La enfermedad valvular, especialmente estenosis aórtica severa, conduce a elevación de troponina por aumento crónico del estrés de pared ventricular 1
- La hipertrofia ventricular secundaria genera demanda aumentada de oxígeno 2
Procedimientos Cardíacos
- Contusión cardíaca, ablación, marcapasos, cardioversión o biopsia endomiocárdica pueden causar elevación transitoria de troponina por daño mecánico directo 2
Causas No Cardíacas
Embolia Pulmonar e Hipertensión Pulmonar
- La embolia pulmonar causa tensión aguda del ventrículo derecho, resultando en elevación de troponina por sobrecarga de presión 1
- La hipertensión pulmonar severa genera tensión crónica del corazón derecho con daño miocárdico progresivo 1
Insuficiencia Respiratoria
- La insuficiencia respiratoria conduce a lesión miocárdica por hipoxemia sostenida, afectando la oxigenación del miocardio 1
- La hipoxia tisular genera daño celular sin necesidad de oclusión coronaria 2
Disfunción Renal
- La disfunción renal aguda y crónica reduce el aclaramiento de troponina y se asocia con enfermedad cardíaca subyacente 1
- En pacientes con creatinina >2.5 mg/dL (221 μmol/L), la elevación de troponina es frecuente incluso sin síndrome coronario agudo comprobado 2, 1
- Esta elevación también se asocia con pronóstico adverso independiente 2
Sepsis y Enfermedad Crítica
- La sepsis causa elevación de troponina a través de mediadores inflamatorios y isquemia de demanda, sin trombosis coronaria 1
- Pacientes críticamente enfermos, especialmente con shock o falla multiorgánica, frecuentemente presentan elevación de troponina 2
- Las quemaduras que afectan >30% de la superficie corporal pueden causar elevación significativa 2
Enfermedades Neurológicas Agudas
- Eventos neurológicos agudos como accidente cerebrovascular o hemorragia subaracnoidea se asocian con elevación de troponina por descarga catecolaminérgica 2
- El mecanismo involucra liberación masiva de catecolaminas que genera estrés miocárdico 1
Otras Causas
- Rabdomiólisis puede elevar troponina, aunque debe distinguirse de daño miocárdico verdadero 2
- Toxicidad por fármacos (adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, venenos de serpiente) causa daño directo a cardiomiocitos 2
- Hipotiroidismo puede asociarse con elevación de troponina 2
- Disección aórtica puede elevar troponina si involucra las arterias coronarias 2
Interpretación de Niveles de Troponina
Magnitud de la Elevación
- Elevaciones >5 veces el límite superior de referencia tienen alto valor predictivo positivo (>90%) para infarto agudo de miocardio tipo 1 3, 1
- Elevaciones hasta 3 veces el límite superior tienen valor predictivo positivo limitado (50-60%) para infarto y pueden asociarse con un amplio espectro de condiciones no coronarias 1
- Valores en miles (>1000 ng/L) sugieren fuertemente daño miocárdico significativo, más comúnmente por infarto extenso, miocarditis o enfermedad crítica 1
Patrón Temporal
- El patrón ascendente y/o descendente diferencia el daño agudo de miocitos del daño crónico; cuanto más pronunciado el cambio, mayor la probabilidad de infarto 3, 1
- Elevaciones estables o crónicas indican lesión miocárdica crónica en lugar de evento agudo 3, 1
- En infarto agudo, la troponina se eleva dentro de las 3-4 horas del inicio de síntomas y puede permanecer elevada hasta 2 semanas, complicando la detección de reinfarto 2, 1
Punto de Corte Diagnóstico
- El punto de corte diagnóstico para infarto se define como troponina cardíaca que excede el percentil 99 del límite superior de referencia 2, 3
- Se requiere evidencia de aumento o disminución serial ≥20% si el valor inicial está elevado para diagnosticar necrosis miocárdica aguda 3, 1
Enfoque Clínico Algorítmico
Paso 1: Evaluación Inicial
- Buscar síntomas isquémicos (dolor torácico típico, disnea, diaforesis) y evaluar cambios electrocardiográficos para determinar la necesidad de manejo intensivo y considerar revascularización temprana 1
- Interpretar troponina en contexto clínico considerando dolor torácico, cambios en ECG o nuevas alteraciones de motilidad parietal 2, 3
Paso 2: Mediciones Seriadas
- Obtener troponinas seriadas a intervalos de 1-2 horas (o 3-6 horas con ensayos convencionales) para establecer patrón ascendente/descendente característico de lesión miocárdica aguda 3, 1
- Un solo valor elevado es insuficiente para diagnóstico; las mediciones seriadas son esenciales 3, 1
Paso 3: Considerar Diagnósticos Diferenciales
- Si no hay evidencia de isquemia (síntomas atípicos, ECG sin cambios isquémicos, ausencia de alteraciones segmentarias nuevas), considerar sistemáticamente las causas no coronarias 1
- Evaluar específicamente: signos de insuficiencia cardíaca, arritmias activas, signos de embolia pulmonar, función renal, evidencia de sepsis o enfermedad crítica 1
Errores Comunes y Consideraciones Importantes
Errores de Interpretación
- No atribuir elevaciones de troponina en pacientes ancianos con disfunción renal únicamente al aclaramiento reducido; siempre considerar condiciones cardíacas subyacentes 1
- No etiquetar como "falsos positivos" la elevación de troponina, ya que refleja la sensibilidad del marcador para lesión real de células miocárdicas 2, 1
- No confiar exclusivamente en pruebas de punto de atención debido a su sensibilidad sustancialmente menor que los métodos de laboratorio central 1
Contextos Clínicos Específicos
- En infecciones, incluyendo COVID-19,5-25% de pacientes hospitalizados tienen elevaciones de troponina; elevaciones leves generalmente no requieren evaluación para infarto tipo 1 a menos que los síntomas o ECG lo sugieran fuertemente 1
- En arritmias, las taquiarritmias por sí mismas pueden causar elevación de troponina por estrés miocárdico sin oclusión coronaria, representando infarto tipo 2 en lugar de tipo 1 1
- Los ensayos de alta sensibilidad detectan troponina en la mayoría de individuos sanos, haciendo que los cambios seriales sean más importantes que los valores absolutos 3, 1