Dose e Duração da Rifaximina para Empiema Bacteriano Espontâneo (SEBO) em Paciente Idoso de 70 Anos
A rifaximina NÃO é o antibiótico de escolha para o tratamento empírico do empiema bacteriano espontâneo (SEBO) em pacientes cirróticos. O tratamento empírico deve seguir os mesmos princípios da peritonite bacteriana espontânea (PBE), utilizando cefalosporinas de terceira geração como primeira linha.
Tratamento Empírico Recomendado para SEBO
Antibiótico de Primeira Linha
O tratamento empírico do SEBO deve ser iniciado imediatamente com cefotaxima 2g IV a cada 8-12 horas por 5-7 dias, seguindo as mesmas diretrizes da PBE, já que o SEBO representa uma infecção do espaço pleural com patogênese, apresentação e estratégia terapêutica semelhantes 1, 2, 3.
- A ceftriaxona 1-2g IV a cada 12-24 horas é uma alternativa equivalente 2, 4, 3
- O SEBO deve ser tratado de forma idêntica à PBE, pois ambos compartilham os mesmos patógenos (principalmente E. coli, Klebsiella pneumoniae e pneumococos) 1, 2
Terapia Adjuvante Essencial com Albumina
A administração de albumina intravenosa é OBRIGATÓRIA em pacientes com SEBO, seguindo o protocolo: 1,5 g/kg no momento do diagnóstico (dentro de 6 horas) e 1,0 g/kg no dia 3 1, 2, 4.
- Este protocolo reduz a mortalidade de 29% para 10% e a síndrome hepatorrenal tipo 1 de 30% para 10% 1, 2, 4
- A albumina é particularmente crítica em pacientes com bilirrubina sérica ≥4 mg/dL ou creatinina ≥1 mg/dL 1, 2
Por Que Rifaximina NÃO é Apropriada para SEBO
Limitações da Rifaximina no Contexto Agudo
A rifaximina é um antibiótico não absorvível que permanece no trato gastrointestinal e não atinge concentrações terapêuticas no espaço pleural ou líquido ascítico 5, 6.
- A rifaximina tem papel estabelecido apenas na profilaxia secundária de PBE (não como tratamento agudo) e no tratamento de supercrescimento bacteriano intestinal (SIBO), não em infecções invasivas 1, 6
- Estudos mostram que a rifaximina pode ser eficaz para profilaxia primária e secundária de PBE comparada a antibióticos sistemicamente absorvidos, mas estudos prospectivos adicionais são necessários antes de mudança na prática clínica 1
- Para SIBO, a rifaximina alcança taxa de erradicação de 70,8% com doses de 400mg três vezes ao dia ou 550mg duas vezes ao dia por 10-14 dias, mas esta indicação é completamente diferente do SEBO 6
Algoritmo de Tratamento para SEBO em Paciente de 70 Anos
Passo 1: Confirmação Diagnóstica
- Realizar toracocentese diagnóstica imediatamente com contagem de neutrófilos no líquido pleural >250/mm³ 1, 2, 3
- Inocular pelo menos 10 mL do líquido pleural em frascos de hemocultura aeróbica e anaeróbica à beira do leito ANTES de iniciar antibióticos 2, 4
- Obter hemoculturas simultaneamente 2, 4
Passo 2: Início Imediato do Tratamento Empírico
NUNCA aguardar resultados de cultura para iniciar antibióticos 1, 2, 4.
- Cefotaxima 2g IV a cada 8 horas por 5 dias (dose pode ser ajustada para 4g/dia total, que é tão eficaz quanto 8g/dia) 2, 4
- OU Ceftriaxona 2g IV a cada 24 horas por 5 dias 4, 3
- MAIS Albumina IV 1,5 g/kg no diagnóstico (dentro de 6 horas) e 1,0 g/kg no dia 3 1, 2, 4
Passo 3: Considerações Especiais para Paciente Idoso
Em paciente de 70 anos, avaliar:
- SEBO nosocomial ou associado a cuidados de saúde: se hospitalização recente, UTI ou choque séptico, considerar cobertura mais ampla com meropenem 1g IV a cada 8 horas MAIS daptomicina 6mg/kg/dia em áreas com alta prevalência de organismos multirresistentes 4
- Função renal: ajustar doses de cefalosporinas conforme clearance de creatinina 1
- Uso prévio de quinolonas para profilaxia: NUNCA usar quinolonas se o paciente já estava em profilaxia com estes agentes 1, 2, 4
Passo 4: Monitoramento da Resposta
- Realizar toracocentese de controle em 48 horas para avaliar redução da contagem de neutrófilos 2, 4
- Sucesso terapêutico: redução de pelo menos 25% da contagem inicial de neutrófilos MAIS melhora clínica 1, 2, 4
- Falha terapêutica: se neutrófilos não reduzirem ≥25% ou piora clínica, suspeitar de bactérias resistentes ou peritonite bacteriana secundária 1, 2, 4
Passo 5: Profilaxia Secundária Após Resolução
Após tratamento bem-sucedido do SEBO, iniciar profilaxia indefinida com:
- Norfloxacino 400mg VO uma vez ao dia (reduz recorrência de PBE de 68% para 20%) 1, 4
- OU Ciprofloxacino 500mg VO uma vez ao dia (alternativa em áreas com disponibilidade limitada de norfloxacino) 1, 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- NUNCA usar rifaximina como tratamento empírico de SEBO: este antibiótico não atinge concentrações terapêuticas no espaço pleural 5, 6
- NUNCA aguardar culturas para iniciar antibióticos: cada hora de atraso aumenta a mortalidade em 3% 2
- NUNCA omitir albumina: esta é tão importante quanto o antibiótico para reduzir mortalidade 1, 2, 4
- NUNCA usar aminoglicosídeos (como tobramicina): são nefrotóxicos e inferiores às cefalosporinas 1
- NUNCA assumir que melhora clínica equivale a cura microbiológica: sempre documentar resposta com toracocentese de controle 2, 4
Alternativas Terapêuticas em Situações Específicas
Se Paciente Estável e Sem Complicações
- Amoxicilina-clavulanato 1g/0,2g IV a cada 8 horas (taxa de resolução de 87%, similar à cefotaxima) 4
- Após 2 dias de terapia IV, pode-se considerar transição para amoxicilina-clavulanato 500mg/125mg VO a cada 8 horas para completar 5 dias 4