Síndromes por Intoxicación con Neurolépticos
Los principales síndromes asociados con la intoxicación por neurolépticos incluyen el síndrome neuroléptico maligno (SNM), síndromes extrapiramidales agudos (distonía aguda, acatisia, parkinsonismo), discinesia tardía, efectos cardíacos (prolongación del QT), y complicaciones metabólicas (hiperglucemia, aumento de peso). 1
Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)
El SNM es el síndrome más grave y potencialmente mortal, caracterizado por una tétrada clásica de alteraciones del estado mental, fiebre, hipertonía/rigidez muscular y disfunción autonómica. 1, 2
Presentación Clínica del SNM
- Alteraciones del estado mental: El delirio es la presentación más común, variando desde mutismo alerta hasta agitación, estupor o coma. 2
- Rigidez muscular: La rigidez en "tubo de plomo" es el hallazgo neurológico más común, aunque también pueden presentarse acinesia, discinesia o flexibilidad cérea. 2
- Fiebre e hipertermia: La fiebre puede progresar a hipertermia severa (>41.1°C en casos extremos). 2, 3
- Disfunción autonómica: Taquicardia, fluctuaciones de presión arterial, diaforesis excesiva, sialorrea y disfagia son manifestaciones frecuentes que a menudo preceden otros síntomas. 2
Hallazgos de Laboratorio
- Leucocitosis (15,000-30,000 células/mm³) 2
- Elevación de creatina quinasa (≥4 veces el límite superior normal) 2
- Alteraciones electrolíticas consistentes con deshidratación 2
- Elevación de enzimas hepáticas 2
- Acidosis metabólica, insuficiencia renal, convulsiones y coagulación intravascular diseminada en casos complicados 3
Diagnóstico del SNM
El diagnóstico es clínico, sin criterios de laboratorio patognomónicos. 2 La Academia Americana de Pediatría recomienda un sistema basado en puntos donde ≥76 puntos indica SNM probable:
- Exposición a antagonistas dopaminérgicos o retiro de agonistas dopaminérgicos (20 puntos) 2
- Hipertermia >38°C oral en ≥2 ocasiones (18 puntos) 2
- Rigidez (17 puntos) 2
- Alteración del estado mental (13 puntos) 2
- Elevación de creatina quinasa (10 puntos) 2
- Labilidad del sistema nervioso simpático (10 puntos) 2
- Hipermetabolismo (5 puntos) 2
- Exclusión de causas infecciosas, tóxicas, metabólicas o neurológicas (7 puntos) 2
Factores de Riesgo para SNM
- Uso de antipsicóticos o retiro de agentes dopaminérgicos 2
- Coadministración de múltiples agentes psicotrópicos 2
- Deshidratación y agotamiento físico 2
- Enfermedad cerebral orgánica preexistente 2
- Uso de antipsicóticos depot de acción prolongada 2
- Predominio masculino (2:1) 2
- Episodios previos de SNM 4
Tratamiento del SNM
La suspensión inmediata de todos los medicamentos antipsicóticos y el cuidado de soporte agresivo son el tratamiento primario. 3
Medidas de soporte inicial:
- Benzodiazepinas para la agitación 3
- Medidas de enfriamiento externo para la hipertermia 3
- Líquidos intravenosos para deshidratación y rabdomiólisis 3
- Normalización de signos vitales 3
Intervenciones farmacológicas específicas:
- Agentes dopaminérgicos (bromocriptina) para casos severos 3
- Relajantes musculares (dantroleno sódico) para reducir rigidez muscular e hipertermia 3
Intervenciones avanzadas para casos severos:
- Sedación de emergencia, parálisis neuromuscular e intubación para hipertermia extrema (>41.1°C) 3
- Admisión a UCI (necesaria en aproximadamente 25% de pacientes) 3
- Terapia electroconvulsiva como tratamiento de segunda línea para SNM severo y persistente 3
- Hemodiálisis si ocurre insuficiencia renal 2
Advertencia crítica: Evitar restricciones físicas ya que pueden exacerbar las contracciones musculares isométricas, empeorando la hipertermia y acidosis láctica, aumentando así la mortalidad. 3
Pronóstico
Con tratamiento adecuado, la mortalidad ha disminuido del 76% en los años 1960 a menos del 10-15% actualmente, enfatizando la importancia del reconocimiento temprano. 2, 3 El síndrome dura 7-10 días en casos no complicados que reciben neurolépticos orales. 4
Síndromes Extrapiramidales Agudos
Distonía Aguda
- Presentación: Contracciones espásticas súbitas de grupos musculares distintos, frecuentemente involucrando cara, músculos extraoculares (crisis oculógira), cuello, espalda y extremidades. 1
- Momento de aparición: Típicamente después de las primeras dosis o aumento de dosificación. 1
- Factores de riesgo: Edad joven, género masculino, uso de agentes de alta potencia. 1
- Complicación potencialmente mortal: Distonía laríngea que se presenta como sensación de ahogo, dificultad respiratoria o estridor. 1
- Tratamiento: Responde bien a medicamentos anticolinérgicos o antihistamínicos. 1
Acatisia
- Presentación: Sensación subjetiva de inquietud severa, frecuentemente manifestada como caminar de un lado a otro o agitación física. 1
- Momento de aparición: Generalmente ocurre dentro de los primeros días de terapia antipsicótica. 1
- Trampa clínica común: A menudo se malinterpreta como agitación psicótica o ansiedad y es una razón común de incumplimiento medicamentoso. 1
- Dificultad terapéutica: Puede ser difícil de tratar. 1
Parkinsonismo Inducido por Fármacos
- Presentación: Bradicinesia, temblores y rigidez similares a la enfermedad de Parkinson. 1
- Tratamiento: Agentes anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos leves (amantadina), disminución de dosis de antipsicótico típico o cambio a antipsicótico atípico. 1
- Importancia del diagnóstico temprano: El diagnóstico temprano y retiro rápido del antipsicótico puede mejorar la posibilidad de recuperación completa. 1
- Desafío diagnóstico: Puede ser difícil diferenciar entre efectos secundarios parkinsonianos y síntomas negativos de la enfermedad o, en casos severos, catatonía. 1
Discinesia Tardía
- Presentación: Movimientos faciales involuntarios rápidos (parpadeo, muecas, masticación, movimientos linguales) y movimientos de extremidades o tronco. 1
- Incidencia: Ocurre en 5% de pacientes jóvenes por año, más común con antipsicóticos "típicos" más antiguos. 1
- Discinesia respiratoria: A menudo no diagnosticada, puede llevar a neumonía por aspiración recurrente, incluye discinesia orofacial, disfonía, disnea y alcalosis respiratoria. 1
Efectos Cardíacos
Prolongación del QT
- Advertencia de caja negra de la FDA: Tanto tioridazina como droperidol tienen advertencias por asociación potencial con prolongación del intervalo QT, torsades de pointes y muerte súbita. 1
- Evidencia contradictoria para droperidol: Una revisión retrospectiva grande de 2,468 pacientes mostró solo 6 eventos adversos serios (0.2%), con 1 paro cardíaco en paciente con QT normal, cuestionando el riesgo. 1
- Factores de riesgo: Múltiples factores aumentan el riesgo de prolongación del QT (ver Tabla 3 en guías). 1
- Grados variables: Los antipsicóticos comunes tienen diferentes grados de prolongación del QT (ver Tabla 4 en guías). 1
Efectos Metabólicos
Hiperglucemia y Diabetes
- Antipsicóticos de mayor riesgo: Clozapina, haloperidol, quetiapina y risperidona tienen más efectos metabólicos comparados con aripiprazol y ziprasidona. 5
- Protocolo de monitoreo obligatorio de la Asociación Americana de Diabetes: 5
- Evaluación basal: glucosa en ayunas o HbA1c, índice de masa corporal, circunferencia de cintura, presión arterial, panel lipídico en ayunas
- Repetir tamizaje de glucosa 12-16 semanas después del inicio
- Monitoreo anual subsecuente
- Si muestra en ayunas no disponible, obtener glucosa aleatoria; si anormal, priorizar medición en ayunas
Aumento de Peso
- Efecto adverso común con antipsicóticos de segunda generación, particularmente clozapina. 1, 5
- Considerar metformina adyuvante para mitigar efectos secundarios metabólicos si el antipsicótico es clínicamente necesario. 5
Efectos Neurológicos Adicionales
Convulsiones
- Los medicamentos antipsicóticos pueden disminuir el umbral convulsivo de manera dosis-dependiente. 1
- Las convulsiones inducidas por antipsicóticos son raras (usualmente <1%) con dosis terapéuticas, excepto clozapina que tiene 5% de incidencia de convulsiones a dosis altas. 1, 5
Diagnóstico Diferencial del SNM
Es crucial excluir otras condiciones que pueden simular SNM: 2
- Síndrome serotoninérgico: Distinguido por hiperreflexia, clonus y exposición reciente a fármacos serotoninérgicos
- Hipertermia maligna: Desencadenada por anestésicos, no antipsicóticos
- Toxicidad anticolinérgica
- Infecciones del SNC: Meningitis o encefalitis
- Catatonía aguda
Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables
- Niños y adolescentes: Pueden tener mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales que adultos y pueden tener mayores dificultades para comunicar sus preocupaciones debido a problemas del desarrollo. 1
- Pacientes de trauma en UCI: El SNM es particularmente difícil de diagnosticar porque muchos signos clásicos como fiebre y alteración del estado mental son inespecíficos en esta población. 6
- Retiro de cocaína: Puede precipitar SNM en combinación con medicamentos neurolépticos. 6