Spondylite Ankylosante : Description et Traitement
Définition
La spondylite ankylosante (SA) est une arthrite inflammatoire chronique caractérisée par une sacro-iliite, une enthésite, et une propension marquée à la fusion des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale. 1
- La SA affecte principalement le squelette axial et se distingue par une atteinte universelle des articulations sacro-iliaques avec inflammation ou fusion, et une ankylose spinale plus prévalente 1
- Elle fait partie de la famille des spondyloarthrites (SpA), qui partagent plusieurs caractéristiques cliniques, génétiques et immunologiques 1
- 90-95% des patients avec SA sont HLA-B27 positifs, bien que seulement 1% des porteurs de HLA-B27 développent la maladie 2
Caractéristiques Cliniques
- La douleur dorsale inflammatoire est le symptôme cardinal, qui s'améliore avec l'exercice et s'aggrave au repos, particulièrement le matin 2
- La raideur matinale de la colonne vertébrale est typique, avec une durée prolongée 2
- Les changements radiographiques peuvent prendre des années à se développer, ce qui limite les critères de classification en excluant potentiellement les patients en début de maladie 1
Objectifs du Traitement
Les objectifs du traitement sont de réduire les symptômes, maintenir la flexibilité spinale et la posture normale, réduire les limitations fonctionnelles, maintenir la capacité de travail, et diminuer les complications de la maladie. 1
Approche Thérapeutique
Traitement de Première Ligne
Pour les patients avec SA active, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent le traitement pharmacologique de première ligne. 1, 2
- Il existe des preuves solides (niveau Ib) que les AINS améliorent la douleur spinale, la douleur articulaire périphérique, et la fonction sur une courte période (6 semaines) 1, 2
- Les AINS et les coxibs ont des preuves de niveau Ib pour le traitement symptomatique 1
- Les AINS doivent être utilisés avec prudence chez les patients ayant des facteurs de risque gastro-intestinaux, rénaux ou cardiovasculaires 3
Traitement Non-Pharmacologique
L'éducation du patient et l'exercice régulier sont des traitements fondamentaux qui doivent être initiés simultanément avec les AINS. 2
- La physiothérapie est fortement recommandée pour maintenir la fonction dans la SA 1
- Les traitements non-pharmacologiques sont soutenus par des preuves pour maintenir la fonction dans la SA 1
Traitement Biologique : Inhibiteurs du TNF
Pour les patients avec SA active dont l'activité persiste malgré le traitement par AINS, les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNFi) sont fortement recommandés. 1, 2
- Les TNFi (infliximab et étanercept) ont des preuves de niveau Ib soutenant des effets thérapeutiques importants sur la douleur spinale et la fonction dans la SA sur au moins 6 mois 1
- Les TNFi montrent un effet rapide et fort sur presque tous les aspects de la maladie active, incluant les réactifs de phase aiguë, la fonction, la mobilité spinale, l'arthrite périphérique, l'enthésite, et l'inflammation aiguë détectée par IRM 2
Sélection du TNFi Selon les Manifestations Extra-Articulaires
Aucun TNFi particulier n'est préféré, sauf chez les patients avec maladie inflammatoire intestinale concomitante ou iritis récurrente, chez qui les anticorps monoclonaux anti-TNF (infliximab, adalimumab) doivent être utilisés plutôt que l'étanercept. 1
- L'étanercept semble avoir très peu d'effet sur la maladie inflammatoire intestinale et une efficacité limitée sur l'évolution de l'uvéite, probablement inférieure aux anticorps monoclonaux infliximab et adalimumab 3
- L'étanercept est indiqué pour réduire les signes et symptômes chez les patients avec spondylite ankylosante active, administré à 50 mg par semaine en sous-cutané 4
- L'adalimumab est indiqué pour réduire les signes et symptômes chez les patients adultes avec spondylite ankylosante active, administré à 40 mg tous les 15 jours en sous-cutané 5
Traitements à Éviter
Les glucocorticoïdes systémiques ne doivent pas être utilisés dans la SA active. 1
- L'utilisation de médicaments antirhumatismaux conventionnels (DMARDs) n'est pas bien soutenue par des preuves de recherche de haut niveau pour la SA axiale 1
- Les DMARDs à action lente peuvent être ajoutés chez les patients avec arthrite périphérique 1
Spondyloarthrite Axiale Non-Radiographique
Pour les patients avec spondyloarthrite axiale non-radiographique active malgré le traitement par AINS, le traitement par TNFi est conditionnellement recommandé. 1
- La désignation "spondyloarthrite axiale non-radiographique" englobe les patients qui ont une douleur dorsale chronique et des caractéristiques suggérant une SpA mais qui ne remplissent pas les critères de classification pour la SA 1
Interventions Chirurgicales
L'arthroplastie de hanche doit être utilisée chez les patients avec arthrite avancée de la hanche. 1
- Des preuves de niveau IV soutiennent les interventions chirurgicales chez des patients spécifiques 1
Pièges Cliniques Importants
- Retard diagnostique : Le délai diagnostique reste de 5-7 ans entre les premiers symptômes et le diagnostic, soulignant l'importance du dépistage précoce 2
- Risque de fractures : L'inflammation enthésiale non traitée conduit à la fibrose et éventuellement à l'ossification aux sites enthésiaux, créant une colonne vertébrale affaiblie avec susceptibilité accrue aux fractures et lésions médullaires 2, 6
- Infections sous TNFi : Les patients traités par TNFi présentent un risque accru de développer des infections graves pouvant conduire à l'hospitalisation ou au décès, incluant la tuberculose (réactivation de tuberculose latente), les infections fongiques invasives, et les infections bactériennes, virales et opportunistes 4, 5
- Test de tuberculose latente : Tester les patients pour la tuberculose latente avant l'utilisation des TNFi et pendant le traitement; initier le traitement de l'infection latente avant l'utilisation des TNFi 4, 5
- Risque de malignité : Lymphome et autres malignités, certaines fatales, ont été rapportés chez les enfants et adolescents traités par inhibiteurs du TNF 4, 5