Why is epinephrine (adrenaline) preferred over atropine in pre-intubation with relative bradycardia?

Por Que Epinefrina em Vez de Atropina na Pré-Intubação com Bradicardia Relativa

A epinefrina é preferida sobre a atropina na bradicardia com má perfusão durante a pré-intubação porque a bradicardia neste contexto geralmente resulta de hipoxemia e instabilidade hemodinâmica, não de estimulação vagal, e a epinefrina fornece suporte inotrópico e cronotrópico essencial que a atropina não oferece. 1

Mecanismo Fisiopatológico da Bradicardia na Intubação

A bradicardia durante a intubação em pacientes críticos tem múltiplas causas que determinam a escolha do tratamento:

• Hipoxemia e instabilidade cardiovascular são as causas primárias de bradicardia com má perfusão durante intubação de emergência, não simplesmente estimulação vagal 2
• A bradicardia "instável" (que não responde à reoxigenação) frequentemente está associada à vasodilatação patológica, especialmente em choque séptico ou hipovolêmico 1, 2
• A atropina bloqueia apenas o tônus vagal, mas não corrige a vasodilatação nem fornece suporte inotrópico necessário em estados de baixo débito cardíaco 2

Recomendações das Diretrizes Internacionais

As diretrizes de ressuscitação pediátrica são claras sobre a hierarquia de tratamento:

• A epinefrina deve ser usada para lactentes e crianças com bradicardia e má perfusão que não respondem à ventilação e oxigenação adequadas 1
• A atropina é razoável apenas para bradicardia causada especificamente por aumento do tônus vagal ou toxicidade por drogas colinérgicas 1
• Não há evidência suficiente para apoiar ou refutar o uso rotineiro de atropina na parada cardíaca pediátrica 1

Contexto Específico: Pré-Intubação com Instabilidade Hemodinâmica

A situação de pré-intubação com bradicardia relativa requer consideração especial:

Quando a Atropina É Apropriada (Situações Limitadas)

• Choque séptico ou hipovolêmico tardio onde o tônus vasomotor anormal e bradicardia podem criar um ciclo de feedback negativo de hipoxigenação e hipoperfusão cardíaca 1, 2
• Pré-medicação quando se usa succinilcolina, que causa bradicardia por efeito direto 1
• Crianças de 28 dias a 8 anos em situações de instabilidade cardiovascular (choque séptico, hipovolemia) 1

Por Que Epinefrina É Superior na Bradicardia com Má Perfusão

• A epinefrina fornece efeitos alfa e beta-adrenérgicos, incluindo aumento da cronotropia, inotropia, pressão arterial e suporte vasopressor 1
• Em um estudo pediátrico, a atropina foi mais eficaz que a epinefrina apenas em bradicardia mediada pelo reflexo de Bezold-Jarisch (pós-cirurgia cardíaca), não em bradicardia por outras causas 1
• Um estudo observacional de parada cardíaca intra-hospitalar pediátrica mostrou que o uso de epinefrina estava associado a melhores chances de sobrevivência, enquanto a atropina não demonstrou associação com sobrevivência 1

Algoritmo de Decisão Clínica

Passo 1: Avaliar a Causa da Bradicardia

• Se hipoxemia: Ventilar e oxigenar adequadamente PRIMEIRO 1
• Se persiste após ventilação/oxigenação adequadas: Considerar epinefrina 1

Passo 2: Identificar Situações Específicas para Atropina

• Estimulação vagal pura (sem instabilidade hemodinâmica significativa) 1
• Toxicidade por drogas colinérgicas 1
• Pré-medicação para intubação em crianças 28 dias-8 anos com choque séptico/hipovolemia 1
• Quando se planeja usar succinilcolina 1

Passo 3: Usar Epinefrina para Bradicardia com Má Perfusão

• Dose: 0,01 mg/kg IV/IO (dose padrão para bradicardia sintomática) 3
• Indicação: Bradicardia com sinais de má perfusão não responsiva à ventilação/oxigenação 1

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Armadilha 1: Usar Atropina Rotineiramente na Pré-Intubação

• A evidência de 2015 mostrou que a confiança nas estimativas de efeito é tão baixa que não se pode fazer uma recomendação para uso rotineiro de atropina na intubação de emergência 1
• Um estudo randomizado de 2025 em neonatos mostrou que a atropina reduziu bradicardia, mas não houve eventos de segurança em nenhum dos grupos, questionando a necessidade universal 4

Armadilha 2: Assumir que Toda Bradicardia é Vagal

• A bradicardia durante intubação crítica frequentemente reflete hipoxemia, instabilidade cardiovascular ou efeitos de drogas, não apenas estimulação vagal 2
• A atropina não previne todos os episódios de bradicardia e especificamente não afeta a vasodilatação 2

Armadilha 3: Atrasar Epinefrina em Favor de Atropina

• Em bradicardia com má perfusão, o débito cardíaco depende da frequência cardíaca em crianças 1
• A epinefrina fornece suporte inotrópico e vasopressor que a atropina não oferece 1
• Doses de epinefrina >20 mcg/kg/min podem resultar em vasoconstrição ou arritmias, portanto titular cuidadosamente 1

Armadilha 4: Usar Doses Inadequadas de Atropina (Quando Indicada)

• Nunca usar doses <0,5 mg em adultos devido ao risco de bradicardia paradoxal 5
• Em crianças, a dose é 0,02 mg/kg IV/IO, com dose mínima de 0,1 mg e máxima de 0,5 mg para crianças e 1,0 mg para adolescentes 3
• Para neonatos, as diretrizes de 2015 eliminaram o requisito de dose mínima, permitindo 0,02 mg/kg sem dose mínima 3

Evidência Contraditória e Nuances

Existe alguma evidência conflitante que merece menção:

• Um estudo observacional de 2013 mostrou redução da mortalidade na UTI em crianças >1 mês que receberam atropina (OR ajustado 0,22), mas este efeito foi independente da capacidade da atropina de atenuar bradicardia 6
• Outro estudo de 2013 mostrou que a atropina reduziu significativamente a prevalência de novas arritmias durante intubação (OR 0,14), particularmente em crianças >1 mês 7
• Porém, um estudo de 2004 mostrou que a atropina não preveniu bradicardia em todos os casos, e alguns pacientes experimentaram bradicardia independentemente do pré-tratamento com atropina 8

A interpretação mais prudente desta evidência contraditória é que a atropina pode ter benefícios em subgrupos específicos (crianças >1 mês com choque séptico/hipovolemia), mas não é universalmente eficaz e não substitui a epinefrina quando há má perfusão estabelecida.

Considerações Práticas Finais

• Oxigenação e ventilação são as manobras essenciais iniciais no tratamento de bradicardia sintomática 3
• A epinefrina é a droga de escolha se oxigênio e ventilação adequada não forem eficazes no tratamento de bradicardia induzida por hipoxia 3
• Para bradicardia associada à intubação de sequência rápida, considerar atropina 0,01-0,02 mg/kg IV/IO antes da administração de sedativo/anestésico e agentes paralisantes, especialmente em crianças 28 dias-8 anos com choque séptico ou hipovolemia 1, 3
• Monitorar cuidadosamente para taquicardia com atropina, que pode piorar isquemia em pacientes com síndrome coronariana aguda 5