Tratamento Inovador para Síndrome da Ativação Mastocitária
O tratamento mais inovador e promissor para MCAS refratária é o omalizumab, um anticorpo monoclonal anti-IgE que previne episódios anafiláticos quando as terapias convencionais falham, embora a base do tratamento continue sendo anti-histamínicos H1 e H2 em doses elevadas combinados com estabilizadores de mastócitos. 1, 2
Abordagem Terapêutica Escalonada
Primeira Linha: Bloqueio de Mediadores
Anti-histamínicos H1 não sedantes (fexofenadina, cetirizina) devem ser iniciados em doses de 2-4 vezes acima das doses aprovadas pela FDA para controlar manifestações dermatológicas (rubor, prurido), taquicardia e desconforto abdominal 1, 2
Anti-histamínicos H2 (famotidina, ranitidina) devem ser adicionados como terapia de primeira linha para sintomas gastrointestinais persistentes, particularmente hipersecreção gástrica 1, 2, 3
Evite anti-histamínicos H1 de primeira geração (difenidramina, hidroxizina) em idosos devido ao risco de declínio cognitivo e comprometimento da condução, embora possam ser úteis em casos selecionados 1
Segunda Linha: Estabilizadores de Mastócitos
Cromoglicato de sódio oral é eficaz para sintomas gastrointestinais (diarreia, dor abdominal, náusea, vômito) e pode também beneficiar manifestações cutâneas e neuropsiquiátricas 1, 2, 4
A introdução progressiva com titulação semanal ascendente reduz efeitos colaterais como cefaleia, sonolência e dor abdominal 2
Estudos clínicos demonstram melhora significativa em 2-6 semanas, com benefícios persistindo por 2-3 semanas após suspensão 4
Dosagem típica: 200 mg quatro vezes ao dia 4
Terapias Adicionais para Sintomas Específicos
Ciproheptadina (anti-histamínico H1 sedante com atividade antiserotonérgica) é recomendada especificamente para diarreia e náusea 1
Inibidores de leucotrienos (montelucaste) ou inibidores da 5-lipoxigenase (zileutona) devem ser considerados para broncoespasmo ou sintomas gastrointestinais, particularmente se os níveis urinários de LTE4 estiverem elevados 1
Aspirina pode reduzir rubor e hipotensão em pacientes com níveis elevados de 11b-PGF2α urinário, mas deve ser introduzida em ambiente controlado devido ao risco de ativação mastocitária paradoxal 1, 2
Inibidores de bomba de prótons devem ser usados quando anti-histamínicos H2 falham em controlar sintomas gastrointestinais 2
Tratamento Inovador: Terapias Biológicas
Omalizumab - A Opção Mais Inovadora
Omalizumab deve ser considerado quando MCAS é resistente às terapias padrão direcionadas aos mediadores 2
Relatos de casos indicam prevenção de episódios anafiláticos em pacientes com MCAS ou mastocitose sistêmica 1
Particularmente útil em pacientes que não toleram imunoterapia com veneno de insetos necessária 1
Inibidores de KIT - Fronteira da Pesquisa
Tratamento prolongado com inibidores de KIT (como avapritinibe) resulta em erradicação virtual de mastócitos teciduais e diminuição sustentada dos níveis séricos de triptase 5
Em muitos pacientes, a depleção de mastócitos está associada a melhora substancial nos sintomas induzidos por mediadores 5
Esta abordagem requer mastocitose KIT D816V-positiva subjacente e deve ser balanceada contra efeitos colaterais potenciais 5
Manejo de Crises Agudas
Epinefrina intramuscular deve ser administrada em posição recumbente para hipotensão, sibilância, edema laríngeo, episódios cianóticos ou ataques anafiláticos recorrentes 2
Todos os pacientes com história de anafilaxia sistêmica ou angioedema de vias aéreas devem receber prescrição de autoinjetores de epinefrina 1, 2
Posicionamento supino deve ser assumido imediatamente por pacientes com episódios hipotensivos recorrentes 1
Broncodilatadores (albuterol) por nebulizador ou inalador dosimetrado para broncoespasmo 1
Corticosteroides para Casos Refratários
Corticosteroides sistêmicos podem ser úteis para sinais ou sintomas refratários na dose inicial oral de 0,5 mg/kg/dia, seguida por redução lenta durante 1-3 meses 1
Para procedimentos radiológicos ou invasivos quando ativação mastocitária tem sido problemática: 50 mg de prednisona 13 horas, 7 horas e 1 hora antes do procedimento 1
Efeitos colaterais dos esteroides limitam o entusiasmo para uso prolongado 1
Terapias Emergentes e Alternativas
Quercetina (flavonoide) demonstrou ser mais eficaz que cromoglicato em bloquear liberação de citocinas de mastócitos humanos, particularmente IL-8 e TNF 6
Quercetina é eficaz profilaticamente e reduz níveis de cálcio citosólico e ativação de NF-kappa B 6
Estudos piloto clínicos mostraram que quercetina diminuiu significativamente dermatite de contato e fotossensibilidade 6
Terapia PUVA provou ser eficaz para mastocitose cutânea difusa bolhosa, mesmo com episódios de liberação de mediadores potencialmente fatais 2
Considerações Críticas de Implementação
Medicamentos devem ser introduzidos cautelosamente pois alguns pacientes experimentam reações paradoxais 2
Ensaios medicamentosos devem ser conduzidos em ambientes controlados com equipamento de emergência disponível 2
Controle de temperatura e evitação de ansiedade e estresse são essenciais para diminuir sintomas e requisitos de anti-histamínicos 2
Identificação cuidadosa de gatilhos e evitação é crucial junto com intervenções farmacológicas 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Não subestime as doses necessárias: anti-histamínicos H1 frequentemente requerem 2-4 vezes as doses aprovadas pela FDA 1, 2
Não use opioides (codeína, morfina) sem precaução: podem desencadear ativação mastocitária, embora não devam ser retidos se necessários, pois a própria dor pode desencadear ativação 7, 8
Fentanil e remifentanil são opções opioides mais seguras comparados a morfina ou codeína 8
Pré-tratamento com anti-histamínicos (bloqueadores H1 e H2) e estabilizadores de mastócitos antes de administrar opioides reduz risco de ativação 8
AINEs podem desencadear reações em alguns pacientes com MCAS e devem ser usados cautelosamente 7
Algoritmo de Tratamento por Gravidade
Sintomas Leves:
- Iniciar apenas anti-histamínicos H1 2
Sintomas Moderados:
Sintomas Persistentes:
Sintomas Refratários: