What are the treatments for Mast Cell Activation Syndrome (MCAS)?

Tratamento da Síndrome de Ativação Mastocitária

O tratamento de primeira linha para a síndrome de ativação mastocitária consiste em anti-histamínicos H1 não sedantes (como fexofenadina ou cetirizina) em doses de 2 a 4 vezes superiores às aprovadas pela FDA, combinados com anti-histamínicos H2 para sintomas gastrointestinais, seguidos por cromoglicato de sódio oral para sintomas refratários. 1, 2

Abordagem Terapêutica Escalonada

Terapia de Primeira Linha

Anti-histamínicos H1:

• Os anti-histamínicos H1 de segunda geração (não sedantes) são a base do tratamento, reduzindo manifestações dermatológicas (rubor, prurido), taquicardia e desconforto abdominal 1, 2
• As doses frequentemente precisam ser 2 a 4 vezes superiores às doses aprovadas pela FDA para controle adequado dos sintomas 1, 3
• Estes medicamentos funcionam melhor como profilaxia do que como tratamento agudo, pois uma vez que os sintomas aparecem, é tarde demais para bloquear a ligação da histamina aos seus receptores 1
• Importante: Anti-histamínicos H1 de primeira geração (sedantes) podem causar sonolência, comprometimento cognitivo e declínio cognitivo, particularmente em idosos, e devem ser evitados 1, 2

Anti-histamínicos H2:

• Devem ser adicionados como terapia de primeira linha especificamente para sintomas gastrointestinais 1, 2
• Podem auxiliar os anti-histamínicos H1 na atenuação de sintomas cardiovasculares 1
• São eficazes para hipersecreção gástrica e doença ulcerosa péptica 3

Terapia de Segunda Linha

Cromoglicato de Sódio Oral:

• É particularmente eficaz para sintomas gastrointestinais, incluindo distensão abdominal, diarreia e cólicas 1, 2
• A dose inicial deve ser de 20-40 mg quatro vezes ao dia, titulada gradualmente ao longo de semanas até atingir a dose-alvo de 200 mg quatro vezes ao dia 4, 5
• A dosagem dividida e a titulação ascendente semanal melhoram a tolerância e a adesão 1, 4
• É necessário um período de teste de pelo menos 1 mês para determinar a eficácia 4
• A melhora clínica ocorre dentro de 2-6 semanas do início do tratamento e persiste por 2-3 semanas após a retirada do tratamento 5
• O benefício pode se estender a manifestações neuropsiquiátricas 1

Ciproeptadina:

• É um anti-histamínico H1 sedante com atividades anticolinérgicas e antisserotonérgicas estendidas 1
• Especificamente recomendado para diarreia e náusea 2, 3

Terapias Adicionais

Inibidores de Leucotrienos:

• Montelucaste (inibidor de receptor de leucotrieno cisteinil) ou zileuton (inibidor de 5-lipoxigenase) podem reduzir broncoespasmo ou sintomas gastrointestinais 1
• Particularmente úteis se os níveis urinários de LTE4 estiverem aumentados 1
• Podem ser adicionados para manifestações dermatológicas 2

Aspirina:

• Pode reduzir rubor e hipotensão em alguns pacientes, particularmente aqueles com níveis aumentados de 11b-PGF2a urinário 1
• A melhora clínica pode exigir aumento da dose até 650 mg duas vezes ao dia, conforme tolerado 1
• Advertência crítica: É contraindicada em pacientes com reações alérgicas ou adversas a anti-inflamatórios não esteroides 1
• Deve ser introduzida apenas em ambiente clínico controlado, pois pode desencadear degranulação mastocitária 4, 3

Terapias para Casos Refratários

Omalizumabe:

• Deve ser considerado como terapia de segunda linha quando a síndrome de ativação mastocitária é resistente às terapias padrão direcionadas aos mediadores 4, 2
• Previne episódios anafiláticos ao ligar-se à IgE livre e reduzir o limiar de ativação mastocitária 4
• Requer administração subcutânea e é apoiado por relatos de casos para prevenir anafilaxia, visitas de emergência e perda de tempo de trabalho 4
• É uma opção cara 4

Corticosteroides:

• Podem ser úteis para sinais ou sintomas refratários com dose oral inicial de 0,5 mg/kg/dia, seguida de redução lenta ao longo de 1 a 3 meses 1
• Pode ser útil administrar 50 mg de prednisona 13 horas, 7 horas e 1 hora antes de procedimentos radiológicos ou invasivos quando a ativação mastocitária tem sido problemática 1
• Os efeitos colaterais dos esteroides reduzem o entusiasmo pelo uso a longo prazo 1
• Devem ser reduzidos rapidamente para limitar efeitos adversos 2, 3

Manejo Agudo

Autoinjetor de Epinefrina:

• Pacientes com história de anafilaxia sistêmica ou angioedema de vias aéreas devem receber prescrição deste dispositivo e instruções sobre como e quando usá-lo 1, 2
• Deve ser administrado por via intramuscular em posição recumbente para hipotensão, sibilância, edema laríngeo, episódios cianóticos ou ataques anafiláticos recorrentes 3

Posicionamento Supino:

• Pacientes com episódios hipotensivos recorrentes devem ser treinados para assumir posição supina o mais rápido possível 1, 4
• Usar comadre para diarreia e bacia de êmese após rolar para o lado ou abdômen 1

Broncodilatador (Albuterol):

• Pode ser inalado usando nebulizador ou inalador dosimetrado para tratar sintomas ou sinais de broncoespasmo 1

Considerações Críticas de Implementação

Introdução Cautelosa de Medicamentos:

• Os medicamentos devem ser introduzidos cautelosamente, pois alguns pacientes podem experimentar reações paradoxais 2, 3
• Ensaios de medicamentos devem ser conduzidos em ambiente controlado com equipamento de emergência disponível 4, 2
• Não introduzir nenhum medicamento novo sem ambiente controlado e equipamento de emergência disponível, dado o histórico de reações com aperto de garganta 4

Evitar Armadilhas Comuns:

• Evitar composição de medicamentos para eliminar aditivos, pois isso não foi comprovadamente benéfico e pode atrasar o tratamento apropriado 4
• Identificação e evitação cuidadosa de gatilhos é crucial ao lado de intervenções farmacológicas 2, 3
• Controle de temperatura e evitação de ansiedade e estresse são essenciais para diminuir sintomas e requisitos de anti-histamínicos 3

Manejo Perioperatório

Preparação Pré-anestésica:

• O tratamento pré-anestésico provavelmente é útil na redução da frequência e/ou gravidade de eventos de ativação mastocitária 1
• Inclui o uso de agentes ansiolíticos (benzodiazepínicos), anti-histamínicos (bloqueadores H1 e H2) e possivelmente corticosteroides 1
• Revisão cuidadosa de registros anestésicos anteriores e identificação/evitação de gatilhos conhecidos de ativação mastocitária são críticos 1

Agentes Considerados Mais Seguros:

• Indução anestésica: propofol 1
• Agentes inalatórios: sevoflurano ou isoflurano 1
• Analgésicos: fentanil ou remifentanil 1
• Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína 1

Agentes a Serem Evitados:

• Relaxantes musculares atracúrio e mivacúrio (rocurônio e vecurônio podem ser mais seguros) 1
• Succinilcolina 1
• Cautela com opiáceos (codeína ou morfina), mas é importante que analgésicos não sejam retidos, pois a dor pode ser um gatilho para ativação mastocitária 1